Inserción de tubo nasogástrico 2: colocación en pacientes adultos

Este segundo de dos artículos sobre inserción de tubos nasogástricos explica el procedimiento para adultos. Este es un artículo de evaluación de Self – y viene con una prueba de autoevaluación –

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Resumen

Este segundo artículo sobre inserción de tubos nasogástricos describe el procedimiento para adultos. Analiza los motivos de inserción, cuestiones éticas y culturales y el consentimiento. Describe el posicionamiento y la preparación correctos de los pacientes y cómo colocar el tubo. La colocación del tubo conlleva un gran riesgo y se ha relacionado con informes de incidentes graves, por lo que las enfermeras deben demostrar competencia en la práctica y mostrar conciencia de las complicaciones asociadas con esta habilidad.

Cita: Cocker S et al. ( 2022 ) Inserción del tubo nasogástrico 2: colocación en pacientes adultos. Tiempos de enfermería [ en línea ]; 118: 9.

Autores: Sarah Cocker y Janet Massey – Pawadyira son conferenciantes superiores en enfermería para adultos; Lorraine Whatley es profesora titular de simulación y tecnología de aprendizaje inmersivo; todo en la Universidad Oxford Brookes.

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Introducción

Los tubos nasogástricos – nasogástricos finos ( NG ) pasan a través de la cavidad nasal, bajando por el esófago y hacia el estómago ( Fig 1 ). Comúnmente hechos de poliuretano o silicona, los tubos de GN para adultos a menudo están indicados para administrar medicamentos, líquidos o apoyo nutricional a través de la alimentación con tubos enterales cuando la ingesta oral es inadecuada o no está disponible. Tales circunstancias se aplican a personas con:

• Tragar inseguro debido a un golpe o una condición muscular degenerativa;
• Riesgo de aspiración neumonía debido a una afección de salud crónica, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
• Incapacidad para controlar las necesidades nutricionales por vía oral debido a una enfermedad aguda;
• Una discapacidad de aprendizaje que resulta en una golondrina insegura y la incapacidad para administrar una nutrición oral adecuada, como Síndrome de Down.
• Disminución del nivel de conciencia, por ejemplo, pacientes que necesitan sedación en un entorno de unidad de cuidados intensivos;
• Necesidad de nutrición suplementaria, como personas con trastornos alimentarios como anorexia nerviosa o bulimia.

Los tubos de GN se usan típicamente como un método de alimentación a corto plazo – o medio -. Si un paciente necesita soporte nutricional a más largo plazo, puede ser necesaria una solución más permanente -, como la inserción de una gastrostomía percutánea, dependiendo del asesoramiento especializado ( Mejora del NHS, 2016a ).

El Consejo de Enfermería y Partería ( NMC ) ( 2018a ) establece que la inserción y gestión de tubos NG es algo que las enfermeras registradas deben poder realizar de manera efectiva para proporcionar seguridad, evidencia – atención basada a sus pacientes. Como el procedimiento puede presentar un riesgo significativo para la seguridad del paciente, las enfermeras deben mantener la competencia y siempre seguir las políticas y directrices locales al emprenderlo.

Entre septiembre de 2011 y marzo de 2016, se informaron 95 incidentes en los que se introdujeron fluidos o medicamentos en el respiratorio tracto o pleura a través de un NG fuera de lugar o tubo orogástrico ( Mejora del NHS, 2016b ). En reconocimiento de este grave riesgo prevenible, los tubos de NG o orogástricos extraviados permanecen en la lista de «nunca eventos» de la Mejora del NHS ( 2021 ).

Consideraciones éticas y culturales.

Antes de pasar un tubo de GN, proporcione a los pacientes una explicación detallada del procedimiento, incluida información sobre la inserción y la justificación del tratamiento. Esto garantiza que se pueda obtener el consentimiento válido, voluntario e informado. Schwartz ( 2018 ) sugirió considerar lo siguiente al proporcionar soporte nutricional:

• Autonomía – reconociendo el derecho del paciente a tomar decisiones;
• Beneficiencia – buscando buenos resultados;
• Maleficencia no – – no hace daño;
• Justicia y trato justo.

El consentimiento para el tratamiento en Inglaterra y Gales es aconsejado por la Ley de Capacidad Mental de 2005; para aplicarlo en la práctica, consulte el Departamento de Asuntos Constitucionales «( 2007 ) Ley de Capacidad Mental 2005: Código de Prácticas. La práctica en Escocia e Irlanda del Norte es aconsejada por actos específicos de la región -. El consentimiento para la inserción de GN se puede obtener por vía oral, pero el consentimiento inferido no se debe aplicar al considerar la colocación de NG. Si los pacientes no pueden consentir por sí mismos, los profesionales de la salud pueden consultar una directiva de atención viva o recibir consejos de miembros de la familia con un poder notarial duradero ( LPA ) para la salud y el bienestar.

La colocación de GN se usa comúnmente en la gestión de condiciones tales como anorexia nerviosa o bulimia. La ambivalencia hacia la atención a menudo es mostrada por personas con trastornos alimentarios, específicamente porque la atención a menudo resulta de la persuasión de miembros de la familia o cuidadores ( Broomfield et al, 2017; Guarda et al, 2007 ). Las intervenciones forzadas se justifican ética y clínicamente cuando la capacidad de toma de decisiones – se ve afectada y los beneficios superan el riesgo de daño ( Lavoie y Guarda, 2021 ).

Un profesional de la salud también puede decidir intervenir para dar artificial apoyo nutricional a un paciente que requiera atención de emergencia o tratamiento de salvamento – que carece de capacidad de toma de decisiones -. Sin embargo, se recomienda que la decisión de cualquier intervención médica se tome en conjunto con los miembros de la familia y de acuerdo con la Ley de Capacidad Mental de 2005 ( Mughal, 2014 ).

Schwartz et al ( 2021 ) declararon que los profesionales de la salud deben tener en cuenta los valores culturales y religiosos al ofrecer la administración artificial de nutrición e hidratación. Al comunicarse con los miembros de la familia, es importante considerar las normas y expectativas culturales, y garantizar que los miembros de la familia reciban una decisión adecuada – para hacer educación; demostrar competencia cultural también es esencial para proporcionar atención holística ( Douglas et al, 2017 ).

Al decidir si la nutrición y la hidratación administradas artificialmente son lo mejor para el paciente, pueden surgir problemas éticos, especialmente porque las familias pueden esperar que el apoyo nutricional sea una atención estándar para la supervivencia ( Schwartz et al, 2021 ). En estas situaciones, los profesionales de la salud deben considerar:

• ¿Cuál será la calidad de vida de la persona si se continúa el tratamiento?
• ¿Cuánto tiempo puede vivir la persona si se continúa el tratamiento?
• ¿Hay alguna posibilidad de que la persona se recupere?

Umrania et al ( 2021 ) encontraron que los pacientes a menudo rechazaban la inserción de GN debido a razones psicológicas y conceptos erróneos del procedimiento. Las preocupaciones de los pacientes y las razones comúnmente citadas para la denegación fueron:

• Interrupción en la imagen corporal;
• Incapacidad para mezclar socialmente;
• Dependencia de otros para actividades;
• Molestias causadas por la colocación del tubo;
• Incapacidad para tomar sólidos orales o fluidos;
• Interrupción en su disfrute de probar comida.

En muchas culturas, la comida se considera de importancia social y cultural. La interrupción de las comidas familiares y la degustación de alimentos pueden reducir en gran medida la participación de algunos pacientes en el consentimiento para la colocación del tubo. Umrania et al ( 2021 ) sugirieron que estos problemas pueden abordarse proporcionando una evaluación psicológica y asesoramiento adecuados. Cuando corresponda, los intérpretes y los recursos educativos visuales pueden ayudar a abordar algunas de estas preocupaciones.

Las normas culturales del profesional también pueden afectar la toma de decisiones, específicamente en torno a la colocación de GN para fines – de – atención de la vida y pacientes con demencia ( Schwartz et al, 2021; Douglas et al, 2017 ). López et al ( 2010 ) encontraron que las decisiones de las enfermeras sobre la colocación de tubos de GN en entornos de hogares de ancianos estaban influenciadas por factores comunes, como la falta de conocimiento, la incertidumbre sobre las implicaciones éticas y legales, y entrega efectiva de educación a pacientes y familiares.

Donde se usan tubos de GN para administrar soporte complementario para personas con dificultades de aprendizaje, los profesionales de la salud deben ser conscientes de las complejidades y riesgos involucrados. Marsh ( 2019 ) reforzó la necesidad de educación del personal y recomendó que los terapeutas del habla y el lenguaje y los dietistas realicen evaluaciones especializadas; enfatizó que los tubos de GN solo deben usarse para personas con dificultades de aprendizaje donde sea necesario y seguro para el individuo. Las enfermeras deben alinear su práctica con el Código ( 2018b ) del NMC, asegurando que estén participando en educación continua y trabajando dentro de su alcance de práctica.

En resumen, antes de colocar un tubo de GN, las enfermeras deben preguntarse:

• ¿Entienden los pacientes el procedimiento y tienen la capacidad de dar su consentimiento informado? ¿Hay recursos que pueda usar para ayudar a la comprensión del paciente?
• Si los pacientes no pueden tomar la decisión ellos mismos, ¿existe una directiva de atención viva o la familia tiene un LPA relevante?
• ¿La colocación del tubo de GN proporcionará buenos resultados para el paciente sin causar daño?
• ¿Qué preocupaciones adicionales podría tener el paciente?
• ¿He recibido la educación correcta y soy competente para llevar a cabo este procedimiento, y estoy trabajando dentro de las pautas de política local?
• ¿El uso de reemplazo nutricional entrará en conflicto con las necesidades culturales y / o religiosas del paciente, y cómo podría desarrollar un régimen para garantizar que se satisfagan estas necesidades?

Precauciones y contraindicaciones

Los tubos de GN tienen el potencial de causar daño en pacientes con:

• Fracturas basales del cráneo;
• Infecciones de oído, nariz y garganta ( ENT ) y patología alterada;
• Varices esofágicas y estenosis;
• Trauma facial y ENT, y cirugía reciente en estas áreas.

En estos casos, consulte a los equipos de apoyo médico y nutricional para identificar la solución más segura y apropiada para el soporte nutricional (, por ejemplo, inserción del tubo de gastrostomía ).

Equipo

Se necesita lo siguiente para el procedimiento:

• Tubo NG – tenga en cuenta que todos los tubos NG utilizados para la alimentación deben ser radiopacos y tener marcas de centímetros visibles externamente ( Agencia Nacional de Seguridad del Paciente ( NPSA ), 2011 );
• Equipo de protección personal ( PPE );
• Lubricación ( agua o agua – lubricante soluble, dependiendo de la política de confianza );
• Papel PH para aspirado humano, que debe llevar la marca CE ( NPSA, 2011 );
• Receptor / cuenco de vómitos;
• Dispositivo / cinta de fijación hipoalergénica, según la política local;
• Jeringa enteral ( no menor que 50 ml );
• Agua;
• Tejidos o toallas de papel;
• Una bebida para el paciente ( si tiene una golondrina segura );
• Pluma para marcar mediciones ( opcional ).

Antes de comenzar el procedimiento, asegúrese de que todos los elementos ( Fig 2 ) estén disponibles y verifique la integridad de todos los equipos y las fechas de vencimiento. También debe asegurarse de haber consultado su política de confianza local y las pautas para la inserción de tubos NG, y cumplir con los requisitos de capacitación local. Al planificar el tiempo de inserción, verifique que el soporte apropiado –, por ejemplo, el acceso a los rayos X – – esté disponible si es necesario ( NPSA, 2011 ). Ganancia consentimiento informado del paciente y asegúrese de haberlo documentado.

El procedimiento

1. Lávese las manos. Ayude al paciente a sentarse en posición vertical y asegúrese de que sea compatible. Compruebe que son cómodos y acepte una señal si quieren que pare en cualquier momento.
2. Lávese las manos y ponga guantes y delantales PPE (, según la política local ).
3. Verifique el cable guía ( Fig 3 ) y asegúrese de que pueda moverse libremente en el tubo.
4. Mida el tubo: coloque la punta en las narinas externas ( narciso ), extiéndalo hasta el lóbulo de la oreja y manténgalo en su lugar en este punto, luego extienda el tubo restante al xiphisternum – esta es la medición de nariz – lóbulo del oído – xiphisternum ( NEX ) ( Fig 4 ). Verifique la medición o márquela con un bolígrafo. Algunas políticas locales pueden requerir agregar 10 cm adicionales ( Fan et al, 2019 ).
5. Déle a los pacientes tejidos y un tazón para vómitos ya que el procedimiento puede generar arcadas y riego ocular.
6. Lubricar el tubo, de acuerdo con la política de confianza.
7. Pídale al paciente cuál es su fosa nasal preferida para el acceso y verifique visualmente su paridad ( verifique si hay pólipos, desviación del tabique, etc. ). Asegure la patencia pidiéndole al paciente que ocluya la fosa nasal opuesta e inhale bruscamente.
8. Una vez que haya asegurado la patencia de la fosa nasal, comience a insertar el tubo alimentándolo suavemente a lo largo del piso de la cavidad nasal ( Fig 5 ).
9. Cuando el tubo pasa la nasofaringe, darle al paciente una bebida de agua o calabaza – siguiendo el protocolo local y si el paciente tiene una golondrina segura – o una deglución seca ( según corresponda para el paciente ) puede ayudar a la inserción cerrando la epiglotis.
10. En caso de obstrucción, gire y redirija suavemente el tubo; Si se produce resistencia, dolor o trauma, retírese y considere usar la otra fosa nasal.
11. Cuando la medición marcada se encuentra con las narices, pause la inserción –, el tubo ahora debería haber alcanzado su ubicación en el estómago.
12. Si corresponde, pídale a un colega o al paciente que sostenga el tubo en su lugar mientras confirma la colocación por aspiración.
13. Abra el puerto apropiado y use una jeringa enteral que no sea menor de 50 ml para evitar la adhesión de la mucosa gástrica ( Boeykens et al, 2014 ). Vuelva a extraer con seguridad hasta que se observe líquido aspirado en la jeringa ( aproximadamente 1 ml ).
14. Deposite suavemente las gotas de aspirado ( 1 – 2 ) en la tira de pH, asegurando que toda la almohadilla esté cubierta.
15. Después de esperar el tiempo recomendado en el embalaje del producto, verifique el pH con la guía. El pH normal es de alrededor de 1 – 5.5, pero se refiere a la política local. El pH normal sugiere que es poco probable que el tubo esté en los pulmones, pero no puede confirmar definitivamente la colocación gástrica. Recuerde: algunos medicamentos gástricos (, por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones y antiácidos ) reducirán el pH gástrico.
16. Si no puede obtener aspirado, el pH es límite o existe alguna incertidumbre, consulte la política local. Se necesitará una radiografía de tórax – para confirmar la colocación correcta.
17. Retire el cable guía una vez que se haya confirmado la colocación del tubo y asegure el tubo adecuadamente ( Fig 6 ), utilizando la guía de política local y verificando cualquier alergia.
18. No se debe administrar nada a través del tubo hasta que se haya confirmado la colocación correcta como se indicó anteriormente.
19. Una vez confirmado, enjuague el tubo con 30 ml de agua, o según la política local.
20. Deseche todos los equipos de desecho y el PPE adecuadamente.
21. Documento y registro en el consentimiento de los billetes clínicos, el marcador de longitud del tubo ( ) en las narices externas, el pH del aspirado, la confirmación de la colocación y el enjuague, y los productos adicionales insertados. También puede ser útil tener en cuenta el estado adicional de la ingesta oral; Esto debe estar claramente documentado en el balance de fluidos / tabla de alimentación del paciente.
22. Cada vez que necesite acceder al tubo para administrar fluido, alimento o medicamento, confirme la colocación del tubo utilizando la técnica de aspiración descrita.

Solución de problemas

La tabla 1 ofrece una visión general de las posibles complicaciones y cómo abordarlas.

Conclusión

Pasar un tubo de GN para soporte nutricional / medicinal presenta varias consideraciones de procedimiento, éticas y culturales. Antes de comenzar el procedimiento, se debe considerar la justificación y la capacidad de consentimiento. Las prácticas culturales del paciente también deben tenerse en cuenta para ayudar al uso exitoso del dispositivo. Los profesionales deben asegurarse de seguir los marcos clínicos y la política local para garantizar el uso correcto de las técnicas de preparación y el equipo apropiado elegido. Se debe ofrecer reaseguro al paciente durante todo el procedimiento para brindar atención integral centrada en el paciente – y garantizar que el tubo se coloque con éxito.

Responsabilidades profesionales

Este procedimiento debe llevarse a cabo solo después de la capacitación aprobada, la práctica supervisada y la evaluación de competencias, y llevarse a cabo de acuerdo con las políticas y protocolos locales.