Sobre la insoportable falta de pruebas de alta calidad en las intervenciones de salud
Autor/a: Gonzalo Casino Fuente: IntraMed / Fundación Esteve
Hace tiempo que se sospecha que hay muchos tratamientos que se están usando sin pruebas de calidad de que funcionen, aunque realmente no se conoce bien la gravedad del problema. Algunos estudios han apuntado que podría afectar a más del 75% de los tratamientos de todo tipo, no solo fármacos. Pero un estudio publicado este año ha confirmado que es mucho más grave: más de 9 de cada 10 intervenciones de salud no están respaldadas por pruebas de alta calidad o de certeza alta. Y lo que es peor: los daños de estos tratamientos se miden mucho más raramente que los beneficios, tan solo en la tercera parte de los casos.
Los resultados de este estudio, liderado por Jeremy Howick y con autores de tanto prestigio como John Ioannidis, son preocupantes. Para usar un tratamiento es esencial que médicos y pacientes sepan hasta qué punto se conocen sus efectos, y estar razonablemente seguros de que los beneficios superan a los daños. Lo que ocurre con buena parte de los tratamientos, según este estudio, es que no se sabe a ciencia cierta si funcionan ni se han medido sus posibles daños.
Hasta hace poco no existía una definición clara y consensuada de la evidencia de alta calidad. En algunos estudios se usaba una escala de seis puntos o se aceptaba como buena evidencia la de los ensayos clínicos. Pero a partir de 2001 se empezó a desarrollar e implantar un sistema, el GRADE, que establece de forma transparente cuatro niveles de certeza de la evidencia: alta, moderada, baja y muy baja. Aunque este sistema ha sido considerado por algunos críticos como demasiado exigente, ya ha sido adoptado por más 100 organizaciones científicas y sanitarias de todo el mundo, incluyendo Cochrane y la Organización Mundial de la Salud.
El estudio del equipo de Howick ha analizado una gran muestra aleatoria de todas las revisiones Cochrane publicadas desde 2008, cuando se introdujo el sistema GRADE en estas revisiones. De las 1567 revisiones analizadas, 158 (10,1%) tenían algún desenlace con evidencia de calidad alta; 106 (6,8%) tenían además resultados significativos, y solo 87 (5,6%) habían sido además consideradas efectivas por los revisores.
La cultura del riesgo, entendida como el balance entre beneficios y daños
Aparte de estas, los autores encontraron 31 revisiones (2%) con pruebas de alta calidad en algún desenlace que no era el principal. Así pues, de las 1567 revisiones analizadas, el mayor nivel de certeza de algún desenlace era alto en 189 (12,1%). En las restantes revisiones, el mayor grado de certeza de algún desenlace era moderado en 472 (30,1%), bajo en 533 (34%) y muy bajo en 373 (23,8%). Por lo que respecta a los efectos adversos, solo fueron cuantificados en 577 (36,8%) revisiones.
En la muestra hay intervenciones de todo tipo, aunque más de la mitad de las analizadas eran farmacológicas (52,3%). El resto eran psicológicas o conductuales (15,8%), ejercicio (3,6%), dieta 4%), quirúrgicas (6,4%), terapias alternativas (2,4%), terapias manuales (2,4%) o de otro tipo (12,6%). Según los autores, estos “dramáticos” datos muestran que, al margen de las limitaciones del estudio, no hay buena evidencia sobre los beneficios o daños de las intervenciones más habituales.
Todos los estudios tienen limitaciones y es importante que otros estudios traten de superarlas. En este caso, que clarifiquen, por ejemplo, hasta qué punto las revisiones Cochrane son fiables y representativas del conjunto de las intervenciones de salud, y si el sistema GRADE es demasiado exigente, en cuyo caso debería perfeccionarse. En cuanto a la falta de información sobre los perjuicios de las intervenciones, queda bastante por hacer para mejorar la investigación y la divulgación de la cultura del riesgo, entendida como el balance entre beneficios y daños.
El autor: Gonzalo Casino es licenciado y doctor en Medicina. Trabaja como investigador y profesor de periodismo científico en la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona.
