Oubiña, Anna
SGS Tecnos, S.A. / C. Llull, 95-97, 6ª planta / 08005 Barcelona / España. Tel.:+34 93 320 36 33 / anna.oubina@sgs.com
ABSTRACT
ABSTRACT
El examen post-mortem es una fuente potencial de infecciones en el colectivo de médicos forenses, técnicos de patología forense, antropólogos forenses y otras personas relacionadas con el mundo de la muerte. Estas posibles infecciones incluyen el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B, C, D y G, la tuberculosis, la enfermedad de Creutzfeld-Jakob, el síndrome pulmonar por hantavirus, el virus linfotrópico de las células humanas T de tipo I, así como infecciones por otros microorganismos patógenos.
Algunos investigadores han podido constatar que con la muerte, algunos microorganismos son liberados. Además, no hay ni el sistema reticuloendotelial ni la barrera hematoencefálica para restringir la translocación de los microorganismos dentro del cadáver.
En el presente trabajo se analizarán las principales causas de infección por agentes biológicos, así como las medidas de protección tanto colectivas como individuales que deben ser empleadas para minimizar estos riesgos.
Palabras clave
Palabras clave
Virus de la inmunodeficiencia humana, Creutzfeld-Jakob, bioseguridad, infectividad.
RIESGO DE INFECCIÓN EN LAS SALAS DE AUTOPSIA
El examen post-mortem es una fuente potencial de infecciones en el colectivo de médicos forenses, técnicos de patología forense, antropólogos forenses y otras personas relacionadas directa o indirectamente con el mundo de la muerte. Estas posibles infecciones incluyen el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C, el virus de la hepatitis D y G, la tuberculosis, la enfermedad de Creutzfeld-Jakob, el herpes, el síndrome pulmonar por hantavirus, el virus linfotrópico de las células humanas T de tipo I, así como infecciones de otros microorganismos patógenos.
Algunos investigadores han podido constatar que con la muerte, ciertas bacterias son liberadas. Por otro lado, no hay ni el sistema retículo-endotelial ni la barrera hematoencefálica para restringir la translocación de los microorganismosdentro del cadáver.
A este hecho, cabe añadir que el personal de las salas de autopsia frecuentemente trabaja con cadáveres en avanzado estado de descomposición donde la disección detallada de los tejidos es a menudo esencial a efectos de establecer la identidad y/o causa de la muerte.
Las infecciones en las salas de autopsia se adquieren mediante una o más de las siguientes vías:
i) Heridas como resultado de la autoinoculación por agujas contaminadas con sangre o fluidos biológicos.
ii) Salpicaduras de sangre u otros fluidos biológicos en heridas abiertas o áreas de dermatitis u otras lesiones cutáneas.
iii) Contacto con sangre u otros fluidos biológicos con las mucosas oculares, nariz o boca.
iv) Inhalación e ingestión de partículas aerosolizadas.
La transmisión de enfermedades mediante la sangre u otras vías, la capacidad para representar una fuente de infección sin necesariamente ser un indicador de presencia, su prevalencia en determinados colectivos de alto riesgo (drogadictos, prostitutas, etc.) que hacen probable morir bajo condiciones violentas inexplicables y la existencia de presiones éticas y sociales que restringen la disponibilidad de la información. Todos estos factores combinados, posibilitan un riesgo significativo para el colectivo forense en las salas de autopsia.
La cadena de infección desde un huésped hasta un individuo sano está conformada, básicamente, de la siguiente manera:
- 1. Agente Infeccioso. Es el microorganismo capaz de producir una enfermedad infecciosa (hongos, bacterias, virus, etc.). Las probabilidades de infección aumentan cuanto mayor sea el número de microorganismos presentes.
- 2. Reservorio de la Infección. Es el portador del agente infeccioso, en nuestro caso, el cadáver. Un riesgo especial representan los portadores asintomáticos. En este sentido, cabe hacer mención a que en el caso de la tuberculosis, las autopsias realizadas a los hospitales disponen, generalmente, de un historial clínico con información diagnóstica disponible antes de llevarla a cabo, en contraposición a las autopsias médicolegales, donde el porcentaje de casos no reconocidos por esta enfermedad puede ser significativamente muy elevado debido a la falta de este histórico clínico.
- 3. Vía de Salida. Mediante la cual el agente infeccioso puede abandonar el reservorio. En el caso de una sala de autopsia las posibles vías de salida serían la generación de aerosoles, salpicaduras, sufrir un corte o un pinchazo, etc. Especial relevancia adquiere, en este punto, los procedimientos de trabajo y los equipos utilizados. Además, hay que tener en cuenta la dosis infectiva del microorganismo infeccioso. En este sentido, la Agencia de Salud Pública de Canadá edita una serie de fichas de bioseguridad para microorganismos infecciosos.
- 4. Medio de Transmisión. Método por el cual el agente infeccioso es transferido de su portador al nuevo huésped, es decir, desde el cadáver hasta el trabajador. Esta transferencia puede ser debida al contacto directo entre el huésped y el reservorio, o bien por contacto indirecto, mediante objetos contaminados de fluidos biológicos (utensilios para la disección, mesas de trabajo, etc.). En este punto, se hace necesario mencionar la barrera efectiva que constituyen los equipos de protección individual para evitar la entrada de los microorganismos.
- 5. Vía de Entrada / Dosis Infectiva. Es la vía por la cual los microorganismos infecciosos logran entrar en el huésped. Esta vía dependerá también de la dosis infectiva de cada uno de los microorganismos infecciosos implicados. Así, por ejemplo, la dosis infectiva en forma de aerosol para el Bacillus anthracis (anthrax o carbunco) es de entre 8.00050.000 esporas, mientras que para el virus de la variola es de tan sólo de 10 a 100 partículas virales. En este estadio, habrá que tener muy en cuenta, o bien la inmunización pasiva (administración de inmunoglobulinas o seroprofilaxi) o bien la inmunización activa (vacunación), así como los procedimientos de actuación en caso de, por ejemplo, pinchazos o cortes accidentales.
- 6. Huésped Susceptible. La etapa final de la cadena serían los trabajadores de las salas de autopsia. En este caso, adquiere especial relevancia el término «susceptible», ya que, dependiendo del estado del individuo afectado, la infección podrá tener más o menos posibilidades de colonizarlo. De todos modos, habrá que llevar a cabo un Programa de Vigilancia de la Salud para actuar tanto de forma preventiva, como una vez se ha podido producir la exposición del trabajador.
Entre las enfermedades más frecuentes que pueden afectar al personal forense se encuentran las siguientes:
Hepatitis
La hepatitis viral representa una enfermedad causada por, al menos, cinco tipos de virus que tienen como diana principal del hepatocito. Estos virus son altamente infecciosos y se transmiten por una amplia variedad de vías. Así, la principal ruta de transmisión de la hepatitis B, C, D y G es el contacto sexual, la administración de drogas intravenosas, el contacto sanguíneo, los piercings, las agujas infectadas, las mordeduras humanas, etc.
Mientras que las hepatitis A y E se transmiten mediante contaminación fecal- oral, la hepatitis B es el virus más transmisible por contacto sanguíneo en estos momentos y es el único de este tipo por el que hay vacuna disponible.
La infección por el virus de la hepatitis B puede producir una infección crónica que coloca al individuo en riesgo de muerte por enfermedad crónica del hígado o carcinoma hepatocelular primario. El periodo de incubación oscila entre las 6 y las 24 semanas y frecuentemente enmascara la asociación entre el suceso infectivo y otros síntomas. Se ha encontrado un notable incremento del riesgo de infección con el virus de la hepatitis B entre los trabajadores sanitarios, especialmente en aquellos que están en contacto frecuente con la sangre y con instrumental cortante o punzante.
Li y colaboradores y Plessis y colaboradores, han reportado una frecuencia de la prevalencia del virus de la hepatitis B entre el 23% y el 8%, respectivamente, en casos de autopsia forense. Este virus es 100 veces más transmisible que el virus del sida y refleja tanto elevados valores de partículas infecciosas en la sangre como la capacidad para ser transmite mediante aerosoles debido al pequeño tamaño de la partícula viral.
El virus de la hepatitis B es bastante resistente al ambiente. En efecto, el HBV en el plasma humano es capaz de retener la infectividad después de unasemana de padecer condiciones de sequedad y estar expuesto al medio ambiente.
Por otra parte, la transmisión del virus de la hepatitis C está asociada con la exposición a la sangre por autoinoculación percutánea al estar en contacto con la sangre infectada. El personal asociado en el examen post-mortem se encuentra entre el personal de riesgo debido a los pinchazos y cortes sufridos al manipular órganos infectados.
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
En cuanto al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los primeros casos fueron publicados en 1981. Esta deficiencia causó el desarrollo de una variedad de infecciones oportunistas, muchas de las cuales son extremadamente raras. Más adelante, se concluyó que la causa de este síndrome era un retrovirus (HTLV-III) que es conocido como virus de la inmunodeficiencia humana.
Los fluidos biológicos responsables de transmitir el VIH son: la sangre, el semen, las secreciones vaginales, la leche materna y los fluidos cerebroespinal, peritoneal, amniótico, pericárdico y sinovial. Otros fluidos como la saliva, las lágrimas y la orina, no están implicados en la transmisión del virus VIH, a menos que tengan una concentración suficientemente visible de sangre.
Comparado con otros virus de transmisión sanguínea (hepatitis B y C), el sida está considerado de baja infectividad, sin embargo, hay que tener en cuenta los accidentes por pinchazos y cortes, ya que los guantes de látex, a pesar de constituir una primera barrera, no impiden del todo la entrada del agente infeccioso. Además, en el contexto que nos ocupa, en las muestras post-mortem se han reportado casos positivos del virus de la inmunodeficiencia humana por Li y colaboradores (6%) y por Plessis y colaboradores (15%).
El riesgo de infección entre el personal médico y de laboratorio, incluidos los trabajadores de las salas de autopsia, se considera bajo, pero similar a las tasas de transmisión entre contactos heterosexuals. El riesgo de infección debido a pinchazos por agujas se estima entre un 0,3% y un 0,5% 33.
El virus del sida no sobrevive durante largos períodos de tiempo en sequedad. Posponer una autopsia de un cadáver sida positivo no elimina el riesgo de contaminación por VIH. Según Douceron y colaboradores, se han podido aislar partículas infecciosas del virus del sida en muestras de sangre obtenidas 16,5 días después de producirse la muerte de la persona. Otros autores han encontrado viabilidad desde los 6 hasta los 11 días post-mortem. Por lo tanto, este virus se debería considerar infeccioso durante, al menos, dos semanas después de la muerte del individuo infectado.
Tuberculosi (TBC)
La tuberculosis sigue siendo, en la actualidad, un problema importante de salud pública global. Un tercio de la población mundial está infectada por Mycobacterium tuberculosis, que es la causa más frecuente de mortalidad por enfermedad infecciosa causada por un solo microorganismo en la población general y en las personas infectadas por VIH.
Esta pesada carga de morbimortalidad ha motivado que la Organización Mundial de la Salud (OMS) haya declarado la tuberculosis (TBC) como una enfermedad deemergencia global. La aparición de la infección por VIH, con el incremento de susceptibilidad de los afectados y otros factores de riesgo, además de un mal uso de las combinaciones farmacológicas, ha incrementado el número de casos en los países en vías de desarrollo y han aparecido cepas de Mycobacterium tuberculosis multirresistentes a los fármacos necesarios para su tratamiento.
La presencia de población inmigrante en el Estado Español es un fenómeno creciente y que, con toda probabilidad, se incrementará significativamente durante los próximos años. A menudo se trata de personas que provienen de países con estructuras sanitarias con deficiencias y su atención requiere que el sistema sanitario se adecue a sus necesidades singulares y también a sus especificidades culturales, para favorecer un acceso en condiciones de igualdad real con el resto de la población.
La enfermedad predomina en edades jóvenes, donde, además, ha tenido un impacto del incremento de casos asociados a la infección por VIH. España es el país europeo con mayor tasa de sida y de coinfectados por VIH y TBC.
La vía de transmisión más significativa es la aérea, por inhalación de núcleos de las gotitas de Pflügge aerosolitzades, con bacilos en su interior, capaces de mantenerse y transportarse por el aire en suspensión durante un largo período de tiempo y llegar a los alvéolos.
Entre los grupos de alto riesgo se incluyen los trabajadores de autopsia y el personal implicado en las preparaciones histopatológicas del material fresco. Así, según un estudio llevado a cabo por Templeton y colaboradores, los trabajadores de las salas de autopsia se infectaron durante el protocolo de autopsia. La infección fue contraída, probablemente, por las partículas de aerosol generadas al utilizar la sierra oscilante. En efecto, una autopsia es un método excepcionalmente eficiente de transmitir la tuberculosis desde el cadáver hasta el personal presente en la sala de autopsias. Así, 8 de los 35 estudiantes de medicina Mantoux negativos expuestos a la tuberculosis en estas salas durante 1 hora resultaron infectados. El riesgo de infección no varía con la distancia en la tabla de autopsia. Sin embargo, una exposición durante sólo 10 minutos en una sala de autopsia, tuvo como resultado la transmisión de la tuberculosis en un estudiante de medicina.
Por otra parte, Mycobacterium tuberculosis multi resistente fue el causante de la epidemia de Syracuse. Esta epidemia fue atribuida a la presión positiva de la sala de autopsias, donde se recirculaba el aire de extracción por la instalación. No obstante, hay que mencionar que la tuberculosis puede ser transmitida de manera muy eficiente a los trabajadores de las salas de autopsia en instalaciones que disponen de un sistema de ventilación adecuado cuando los trabajadores no utilizan el equipo de protección respiratoria o cuando no utilizan el equipo adecuado. Así, se han aislado cultivos de Mycobacterium tuberculosis de cuerpos embalsamados después de60 horas de la fijación, por tanto, la disección de tejidos fijados conformaldehído tiene el potencial de transmitir aerosoles infectivos del bacilo de la tuberculosis. Asimismo, el propio proceso de embalsamamiento se ha mostrado como vector de transmisión de aerosoles de tuberculosi.
Creutzfeld-Jacob
Con la epidemia de la encefalopatía espongiforme bovina (o «enfermedad de las vacas locas») del Reino Unido y su extensión por diferentes países de la Unión Europea y por Japón, así como por la aparición de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob (nv ECJ) en humanos a partir del consumo de tejidos de vaca contaminados, las encefalopatías espongiformes transmisibles (EET) o enfermedades priónicas en general, han tomado enorme importancia en los últimos años comoproblema de salud pública mundial.
Las EET son entidades neurodegenerativas altamente infecciosas que se caracterizan por tener un período de incubación prolongado y una evolución clínica fatal. En humanos, comprenden las formas idiopática (enfermedad de Creutzfeld-Jakob (ECJ) esporádica), hereditaria (ECJ familiar, enfermedad de Gerstmann-Sträussler- Scheinker y el insomnio familiar fatal) y adquirida (Kuru, ECJ iatrogénica y nvECJ).
En el ámbito forense, la enfermedad de Creutzfeld-Jakob puede ser transmitida por exposición percutánea durante la realización de la autopsia. Se conoce, al menos, un caso de un prestigioso anatomopatólogo, donde, según el diagnóstico principal, se trata de un caso calificado de probable Creutzfeldt-Jakob, bien esporádico o iatrogénico. Sin embargo, no existen casos documentados entre el personal técnico de laboratorio y de autopsia o entre el personal funerario.
Por otro lado, aunque no existen evidencias sobre la transmisión mediante aerosoles, la falta de tratamiento eficaz frente a esta enfermedad demanda tomar las máximas precauciones cuando se manipula material infectado. Así, Hernández y Céspedes proporcionan una serie de recomendaciones de bioseguridad para la realización de autopsias en casos de EET y Nolte y colaboradores también hacen una serie de recomendaciones al realizar autopsias frente a la posible presencia de priones en un cadáver. Así, según estos autores, la mayor concentración de priones se encuentra en el sistema nervioso central y sus cubiertas. Los estudios en animales evidencian la posibilidad de encontrar también en el bazo, timo, nódulos linfáticos y el pulmón. La principal precaución cuando se trabaja con material contaminado por priones es evitar el pinchazo y la autoinoculación del material infeccioso.
El R.D. 664/1997 clasifica la nvECJ, la encefalopatía espongiforme bovina (BSE) y otras TSE de origen animal afines dentro del grupo 3 (*), con las notas D (d). El símbolo D viene definido en este Real Decreto, de la siguiente manera: «listado de los trabajadores expuestos al agente que debe conservarse durante más de 10 años después de la última exposición», el símbolo (*), como » normalmente no infeccioso a través del aire «y el (d) como» recomendado por los trabajos que impliquen un contacto directo con estos agentes «. Sin embargo, el anexo II punto 5, también se establece: «Para los agentes biológicos normalmente no infecciosos a través .del aire, señalados con un asterisco en la lista de agentes biológicos del Real Decreto, se podrá prescindir de algunas medidas de contención destinadas a evitar su transmisión por vía aérea, a excepción de indicación contraria de la autoridad sanitaria a la que se deberá informar previamente de esta circunstancia «.
En este sentido, si bien la legislación española (la posterior comunitaria no añade nada nuevo en este tema en concreto) establece claramente una serie de medidas higiénicas (artículo 7) así como las medidas de contención de un nivel 3 (anexos IV y V ). Es esta misma legislación la que impone (artículo 4 del RD 664/1997), como paso previo a la adopción de cualquier medida, la «identificación y evaluación de riesgos». Esto significa que, independientemente de que en el RD sólo se contemple de forma explícita el «trabajo de laboratorio» y otros trabajos que impliquen «el contacto directo» del trabajador con estos agentes productores de las EET, existen diversos ámbitos laborales donde, si bien la intensidad del riesgo es muy diferente, sí es necesaria la adopción de medidas, no tanto en cuanto a las instalaciones, sino principalmente en torno a las denominadas medidas higiénicas o prácticas de trabajo, más el uso de diversos equipos de protección personal.
CONSIDERACIONES DE BIOSEGURIDAD EN LAS SALAS DE AUTOPSIA
Pese a que está claramente especificado el grado de riesgo asociado a losagentes biológicos que se manipulan (niveles de bioseguridad) en los laboratorios de microbiología y biomédicos, esos mismos estándares no están suficientemente articulados para las instalaciones de las salas de autopsia. Aun así, los principios de bioseguridad que se han desarrollado por los laboratorios clínicos, los laboratorios de investigación biomédica y por los estabularios pueden ser aplicados, en líneas generales, a las actividades que se desarrollan en las salas de autopsia. Las precauciones estándar universales pueden ser aplicadas en la sangre, el semen, las secreciones vaginales, así como los fluidos cerebroespinal, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico, pero no se pueden aplicar a las heces, las secreciones nasales, los esputos, el sudor, las lágrimas, la orina y los vómitos, a menos que contengan sangre visible.
La entrada a las salas de autopsia debería estar restringida al personal experto y los trabajadores que están entrenados en la manipulación de material infeccioso.
El personal con experiencia debería realizar, preferiblemente, la autopsia, dado el elevado riesgo de exposición accidental que se da entre el personal inexperto, como por ejemplo, los estudiantes.
Las personas inmunodeprimidas o los individuos inmunodeficientes, así como aquellos que presentan heridas abiertas, lesiones en la piel o dermatitis no deberían llevar a cabo una autopsia.
Mediante la utilización de los equipos de protección individual adecuados, controles de ingeniería y la implementación de las prácticas y procedimientos de trabajo se puede conseguir la necesaria protección de los trabajadores frente a los riesgos biológicos en este tipo de instalaciones.
Un nivel de bioseguridad 2 (BSL-2) (ver Tabla 1) proporciona al personal protección frente a la mayoría de los patógenos que se transmiten vía sanguínea. Además, con un nivel de bioseguridad 3 (BSL-3) (ver Tabla 2) se consigue protección cuando se pone de manifiesto el riesgo de exposición a agentes biológicos mediante la inhalación de aerosoles contaminados (como por ejemplo de Mycobacterium tuberculosis, etc.).
Por otro lado, aunque los agentes víricos implicados en las fiebres hemorrágicas están clasificados dentro del nivel 4 de bioseguridad, se considera que se puede realizar la autopsia de los cadáveres potencialmente infectados con estos agentes de forma segura para los trabajadores si se emplean las precauciones barrera del nivel BSL-2 combinado con el flujo de aire negativo y las protecciones respiratorias adecuadas.
Tabla 1. Principios de bioseguridad de Nivel II.
| Disponible para trabajar con agentes de potencial riesgo biológico moderado para el personal y el medio ambiente | El personal estará entrenado en la identificación de los riesgos y en los procedimientos de trabajo |
| El acceso al área de trabajo estará controlada y limitada. Se colocará la señal de riesgo biológico | |
| Se extremaran las precauciones con el riesgo de pinchazos | |
| Se podrá emplear equipamiento especial |
| para contener o controlar los gases químicos, las salpicaduras o los aerosoles biológicos | |
| El énfasis se focaliza sobre las prácticas y procedimientos de trabajo seguros | Se prohibirá comer, beber o fumar en las salas de autopsia |
| Se llevarán guantes, ropa de trabajo y delantal | |
| Será necesario lavarse las manos después de sacarse los guantes y antes de abandonar el área de trabajo | |
| Los instrumentos y las superficies de trabajo serán descontaminadas y limpiadas | |
| Los residuos serán dispuestos en contenedores para residuos biopeligrosos para enviarlos a incinerar | |
| Tanto las muestras que se envíen a anatomía patológica como los contenedores de residuos serán identificados con la señal de riesgo biológico | |
| La política en cuanto al riesgo biológico ha de incluir | Una persona cualificada supervisará el cumplimiento y la implementación de estos principios |
| Se ofrecerá la posibilidad de vacunación (cuando haya vacuna disponible en el mercado), así como la vigilancia de la salud a los trabajadores | |
| Se desarrollarán procedimientos operativos estándar (con las indicaciones necesarias en materia de bioseguridad) | |
| Requerimientos de la Instalación | La instalación estará ubicada lejos de las áreas de público. Las puertas permanecerán cerradas |
| Se considerará el flujo de entrada de aire direccional sin recirculación a las áreas de trabajo |
Extraído de: Nolte, K.; Taylor, D.G. and Richmond, J.Y. Biosafety considerations for Autopsy.
The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 23 (2): 107-122.
Tabla 2. Principios de bioseguridad de Nivel III.
| Disponible para trabajar con agentes autóctonos o exóticos que pueden causar enfermedades graves o | El personal recibirá formación específica en la manipulación de materiales (potencialmente) infectados con agentes patógenos y potencialmente mortales |
| La supervisión será realizada por personal |
| potencialmente mortales como resultado de la exposición por vía inhalatoria | cualificado con experiencia en el trabajo con estos agentes biológicos |
| Para controlar los gases o los aerosoles biológicos se instalará un sistema de extracción localizada (por ejemplo mesas con extracción por la parte inferior, etc.) | |
| Será necesarios controles especiales de ingeniería y EPI’s apropiados (incluidos respiradores) | |
| Añadido a los principios del BSL-2 | Se podrían aplicar procedimientos adicionales de la vigilancia de la salud (por ej, test cutáneo de la tuberculina, etc.) |
| Se colocará la señal de riesgo biológico, indicando que se necesitan precauciones adicionales, cuando se trabaje con material infectado de nivel BSL-3 | |
| Todo el personal será competente en las prácticas y procedimientos específicos de acuerdo con el riesgo que es manipula | |
| Los requerimientos de la instalación incluyen | Se recomienda disponer de salas de autopsia separadas. Sólo se permitirá el acceso al personal relacionado con las autopsias. Las puertas dispondrán de cierre automático |
| Los gases de la sala de autopsia serán extraídos al exterior de la sala | |
| La ventilación a la sala de autopsia estará equilibrada para proporcionar un flujo direccional hacia la sala (sala con presión negativa) | |
| El acceso a las duchas estará disponible cerca de las salas de autopsia | |
| Las superficies interiores de paredes, suelos y techos deberán ser impermeables y de fácil limpieza. Los suelos serán antideslizantes | |
| Cualquier canalización o entrada de tuberías a través de paredes, techos o suelos deberá ir cubierta de manera que pueda efectuarse la descontaminación de la sala en las condiciones adecuadas | |
| Las líneas de vacío estarán protegidas con soluciones desinfectantes y filtros HEPA, o equivalentes. | |
| Las ventanas deberán permanecer siempre cerradas y selladas | |
| Las características de la contención de las salas de autopsia BSL-3 deberán ser |
verificadas antes de desarrollar el trabajo y, posteriormente, de forma anual
Extraído de: Nolte, K.; Taylor, D.G. and Richmond, J.Y. Biosafety considerations for Autopsy.
The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 23 (2): 107-122.
1. Equipos de Protección Individual (EPIs)
Los trabajadores de las salas de autopsia necesitan protección frente a los patógenos transmisibles por la sangre y los aerosoles. Así, para proteger los ojos, la piel y las membranas mucosas, todos los trabajadores y observadores de estas salas deberán llevar bata quirúrgica, gorro quirúrgico, un vestido largo impermeable o un delantal con manga larga, protección ocular (gafas de protección completa o pantalla facial), cobertores de zapatos y doble guante. Los guantes de malla pueden evitar el riesgo de sufrido cortes con escalpelo o con otro instrumental cortante, pero no ofrecen protección frente a los pinchazos.
Aun así, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, en la Nota Técnica de Prevención n º 572: «Exposición a agentes biológicos. La gestión de equipos de protección individual en centros sanitarios » recomienda las siguientes protecciones para trabajar en una sala de autopsia.
Tabla 3. Protecciones recomendadas en función de los servicios o áreas de trabajo y el riesgo biológico existente.
| AUTOPSIAS | • Manipulación de muestras biológicas contaminadas
• Riesgo de cortes y pinchazos • Formación de aerosoles y/o salpicaduras |
• Bata quirúrgica larga con puños
• Guantes industriales. • Botas o cubrecazado de rechazo
|
Las máscaras quirúrgicas pueden mitigar el riesgo de las salpicaduras de fluidos biológicos y ayudan a los trabajadores de las salas de autopsia evitar el contacto de las manos sucias con la nariz o los ojos. Sin embargo, estas máscaras quirúrgicas, habitualmente empleadas en estos puestos de trabajo y, en general, en todo el ámbito hospitalario, no protegen a los trabajadores de la inhalación de aerosoles contaminados con microorganismos patógenos mediante la vía aérea, como por ejemplo Mycobacterium tuberculosis y otros. Por tanto, cuando el riesgo de un aerosol potencialmente patógeno, como el descrito anteriormente, puede estar presente, los trabajadores y los observadores presentes durante la autopsia deberían proteger el área respiratoria mediante respiradores N-95, como mínimo.
La fabricación de estos respiradores está diseñada para filtrar el 95% de las partículas de 1 µm de diámetro. El uso de estos respiraderos, por otra parte, bastante cómodos,se deberían considerar para la realización de todas las autopsias ante la imposibilidad de determinar si el cadáver sujeto de la autopsia puede o no estar infectado con un microorganismo patógeno como es el caso del causante de la tuberculosis debido a la falta de historial clínico que caracteriza a la mayoría de autopsias médico-legales.
Por otra parte, cabe hacer mención a que las mascarillas quirúrgicas no se pueden considerar EPI’s. En efecto, en la NTP 571 dice lo siguiente: «Frente a los riesgos biológicos derivados de salpicaduras de agua contaminada, de sangre u otros fluidos corporales a las mucosas oral o nasal, podría considerarse suficiente el empleo de mascarillas quirúrgicas. Estas mascarillas no se consideran, sin embargo, EPIs de las vías respiratorias según la Resolución de 25 de abril de 1996, de la Dirección General de Calidad y Seguridad Industrial. Su marcado CE hace referencia a la conformidad con el Real Decreto 414/1996 del 1 de Marzo, relativa a productos sanitarios y no al Real Decreto 1407 / 1992, de 20 de noviembre, por el que se regula las condiciones para la comercialización y libre circulación intracomunitaria de los equipos de protección individual «.
2. Procedimientos de Autopsia
La utilización de procedimientos de trabajo seguros minimiza los riesgos de contraer infecciones debidas al desarrollo de una autopsia. Así, por ejemplo, para evitar la autoinoculación del material cortante y punzante, los trabajadores deberán extremar las precauciones con los instrumentos de trabajo como los escalpelos, las agujas de jeringas, las agujas de sutura, etc.. Además, los trabajadores deberán también tener cuidado con otros objetos cortantes, como por ejemplo, cristales rotos, trozos de hueso fragmentados y otros objetos punzantes que pueden encontrarse durante la disección.
Todos los objetos cortantes como las hojas de bisturí, las agujas, etc., se deberán descartar en un contenedor rígido, una vez se hayan terminado de usar, diseñado para contener material de este tipo. Las agujas no se deberán reencapsular bajo ninguna circunstancia. Los contenedores para este tipo de material deberán estar disponibles en todas las salas de autopsia y sólo se podrán llenar hasta las tres cuartas partes de su capacidad, evitando, de esta forma, que el material pueda sobresalir por la boca de entrada del contenedor. Una vez lleno, el contenedor se cerrará y dispondrá que el gestor de residuos autorizado pueda recoger sin sufrir riesgos adicionales al transportarlo.
Cuando la autopsia haya finalizado, el personal deberá lavarse las manos después que se haya quitado los guantes de trabajo, ya que, a veces, los guantes pueden quedar dañados durante la realización de la autopsia y las manos pueden estar contaminadas durante la extracción de estos guantes sin que el técnico se haya dado cuenta. Al mismo tiempo, los trabajadores deberán limpiar cualquier superficie de su piel que pueda estar contaminada con sangre u otros fluidos biológicos para prevenir la transmisión de los potenciales patógenos.
Por otro lado, el uso de una sierra manual u oscilante equipada con un sistema deextracción puede reducir la exposición al polvo de hueso aerosolitzada y también a los patógenos.
3. Diseño de las Instalaciones
Desde el punto de vista de la bioseguridad, una sala de autopsia debería tener un suministro de aire diferenciado y debería estar separada físicamente de las áreas administrativas de la instalación.
Por otro lado, la experiencia en este tipo de instalaciones nos obliga a reparar en el hecno de que un mal diseño o un diseño donde no se tengan en cuenta aspectos de bioseguridad no garantiza la contención necesaria que debe tener una sala de autopsia, por lo que abordar esta problemática conjuntamente con los departamentos de ingeniería y mantenimiento, junto a los expertos en temas de bioseguridad, ventilación industrial y en higiene industrial, aportan garantías de éxito a este tipo de proyectos.
CONCLUSIONES
El examen post-mortem es una fuente potencial de infecciones en el colectivo de médicos forenses, técnicos de patología forense, antropólogos forenses y otras personas relacionadas directa o indirectamente con el mundo de la muerte. Estas posibles infecciones incluyen, entre otros, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C, el virus de la hepatitis D y G, la tuberculosis, la enfermedad de Creutzfeld-Jakob, etc.
En este sentido, aunque existe una creencia generalizada en el sector respecto a la inocuidad de un cadáver sobre el que se practica una autopsia, existen estudios científicos que demuestran la presencia de microorganismos con capacidad infectiva, incluso durante semanas (VIH, hepatitis) e incluso en cuerpos embalsamados después de 60 horas de la fijación (Mycobacterium tuberculosis). Es por ello, que procede abordar la problemática del riesgo biológico en este sector teniendo en cuenta todos los aspectos preventivos que ya se aplican en otros ámbitos de aplicación, aplicando prácticas y procedimientos de trabajo seguros, el empleo de equipos de protección individual y, en fase de diseño, abordar los proyectos de estas instalaciones bajo la óptica, también, de diseño de las instalaciones desde el punto de vista preventivo. Este hecho es especialmente relevante para evitar fallos y errores de diseño que posteriormente se trasladarán e influirán sobre las condiciones de trabajo de los integrantes de estas salas de autopsia.
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