Sepsis: actualizan recomendaciones para la primera hora

La actualización de la campaña sobre la sepsis se centra en la primera hora crítica. El nuevo ‘paquete de hora-1’ destaca cinco pasos para el tratamiento inmediato de la sepsis.

INTRODUCCIÓN

El «paquete de sepsis» ha sido fundamental para la implementación de la campaña Surviving Sepsis Campaign (SSC) desde la primera publicación de sus directrices basadas en la evidencia en 2004 hasta las ediciones posteriores.

Desarrollados por separado de la publicación de directrices del SSC, los paquetes han sido la piedra angular de la mejora de la calidad de la sepsis desde 2005. Como se señaló cuando se introdujeron, los elementos del paquete se diseñaron para actualizarse según lo indicado por nueva evidencia y han evolucionado en consecuencia.

La naturaleza convincente de la evidencia en la literatura, que ha demostrado una asociación entre el cumplimiento de paquetes y una mejor supervivencia en pacientes con sepsis y shock séptico, condujo a la adopción de medidas de CSS por el National Quality Forum (NQF) y posteriormente ambas por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYS) (14) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (15) en los EE. UU. para los informes públicos obligatorios. La importante relación entre los paquetes y la supervivencia se confirmó en una publicación de esta iniciativa del Estado de Nueva York (16).

Es central en el manejo de pacientes con sepsis el concepto de que la sepsis es una emergencia médica.

Al igual que con el politrauma, el infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular, la identificación temprana y el tratamiento inmediato apropiado en las horas iniciales posteriores al desarrollo de la sepsis mejoran los resultados.

Las directrices establecen que estos pacientes necesitan evaluación y tratamiento de urgencia, incluida la reanimación con líquidos inicial mientras se busca el control de la fuente, obtener más resultados de laboratorio y obtener mediciones más precisas del estado hemodinámico.

Un principio rector es que estos pacientes complejos necesitan una evaluación inicial detallada y luego una reevaluación continua de su respuesta al tratamiento.

Los elementos del paquete de 2018, destinados a iniciarse dentro de la primera hora, se enumeran en la Tabla 1.

De acuerdo con las iteraciones previas de los paquetes de sepsis SSC, «tiempo cero» o «tiempo de presentación» se define como el momento del triage en el departamento de emergencia o, si se deriva desde otro lugar de cuidado, de la anotación del gráfico más temprano coherente con todos los elementos de sepsis(anteriormente sepsis severa) o shock séptico.

Debido a que este nuevo paquete se basa en la publicación de las Directrices de 2016, las propias directrices deben consultarse para mayor discusión y evidencia relacionada con cada elemento y con el manejo de la sepsis como un todo.

Las recomendaciones

Para los pacientes con sepsis el tratamiento inmediato es esencial para mejorar las posibilidades de supervivencia. En la edición de junio de Critical Care Medicine, se presenta un «paquete Hour-1» actualizado de las pautas internacionales basadas en la evidencia para el tratamiento de la sepsis.

La actualización 2018 de Surviving Sepsis Campaign (SSC) se centra en cinco pasos de tratamiento que los profesionales de la salud deben iniciar dentro de la primera hora después de reconocer la sepsis. «Al igual que los traumatismos múltiples, los ataques cardíacos o los accidentes cerebrovasculares, la sepsis es una emergencia médica», comenta Mitchell M. Levy, MD, MCCM, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Brown, autor principal de la última actualización de SSC.

«El paquete revisado Hour-1 refleja la realidad clínica al pie de cama de pacientes gravemente enfermos con sepsis o shock séptico, con la intención explícita de comenzar la resucitación y el tratamiento de inmediato».

La actualización del paquete SSC tiene como objetivo mejorar aún más la supervivencia de pacientes con sepsis La sepsis es una afección común y potencialmente mortal, que ocurre cuando el sistema inmunitario produce una respuesta inflamatoria abrumadora a la infección en la sangre o en otras partes del cuerpo.

El SSC es un esfuerzo cooperativo global para mejorar el tratamiento de la sepsis y reducir su alta tasa de mortalidad asociada. El primer paquete de tratamiento de SSC se introdujo en 2004, seguido de actualizaciones frecuentes en respuesta a nueva evidencia. Los estudios han demostrado reducciones significativas en el riesgo de muerte relacionada con la sepsis después de la implementación de las pautas de SSC.

Como reflejo de la evidencia más reciente, el paquete Hour-1 destaca cinco pasos que los profesionales de la salud deben comenzar tan pronto como se reconozca la sepsis:

«No hay razón para retrasar el tratamiento de pacientes con sepsis y shock séptico», comenta el Dr. Levy. «Reconociendo la necesidad urgente de tratamiento, los médicos deben (y muchos ya lo hacen) comenzar el tratamiento de inmediato, en lugar de esperar durante 3 o 6 horas en estos pacientes críticamente enfermos».

Los autores señalan que la nueva revisión se basa en la actualización de las guías de SSC de 2016, que proporciona mayor discusión y evidencia relacionada con cada paso y con el manejo integral de la sepsis. También señalan algunas lagunas importantes en el conocimiento actual, incluida la necesidad de realizar más estudios en subgrupos importantes, como los pacientes con quemaduras y la función inmune comprometida.

El Dr. Levy y sus coautores destacan que el Paquete Hour-1 debe implementarse en los departamentos de emergencia, unidades de cuidados intensivos y en todo el hospital como la próxima iteración de herramientas en constante mejora en el cuidado de pacientes con sepsis y shock séptico ya que todos trabajar para disminuir la carga global de la sepsis «.

Paso a paso

1. Mida el nivel de lactato: Si bien el lactato sérico no es una medida directa de la perfusión tisular puede servir como un sustituto, ya que los aumentos pueden representar hipoxia tisular, aceleración de la glucólisis aeróbica impulsada por un exceso de estimulación beta-adrenérgica u otras causas asociadas con peores resultados. Los ensayos controlados aleatorios han demostrado una reducción significativa en la mortalidad con la reanimación guiada por lactato.Si el lactato inicial es elevado (> 2 mmol / l), debe volver a medirse en 2-4 horas para guiar la reanimación a fin de normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como marcador de hipoperfusión tisular.
2. Obtener cultivos de sangre antes de los antibióticos. La esterilización de cultivos puede ocurrir minutos después de la primera dosis de un antimicrobiano apropiado, por lo que los cultivos deben obtenerse antes de la administración de antibióticos para optimizar la identificación de patógenos y mejorar los resultados. Los hemocultivos apropiados incluyen al menos dos series (aeróbica y anaeróbica). La administración de una terapia antibiótica adecuada no debe demorarsepara obtener hemocultivos.
3. Administre terapia empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos intravenosos para cubrir todos los patógenos probables debe iniciarse inmediatamente para los pacientes que presentan sepsis o shock séptico. La terapia antimicrobiana empírica debe reducirse una vez que se establecen las identificaciones y las sensibilidades del patógeno, o se interrumpe si se toma la decisión de que el paciente no tiene infección. El vínculo entre la administración temprana de antibióticos por sospecha de infección y la administración de antibióticos sigue siendo un aspecto esencial del tratamiento de la sepsis de alta calidad. Si posteriormente se demuestra que la infección no existe, entonces los antimicrobianos deben suspenderse.
4. Administrar fluidos intravenosos. La reanimación con líquidos efectiva y temprana es crucial para la estabilización de la hipoperfusión tisular inducida por sepsis o shock séptico. Dada la naturaleza urgente de esta emergencia médica, la reanimación con líquidos inicial debe comenzar inmediatamente después de reconocer a un paciente con sepsis y / o hipotensión y lactato elevado, y debe completarse dentro de las 3 horas posteriores al reconocimiento. Las directrices recomiendan que esto incluya un mínimo de 30 ml / kg de líquido cristaloide intravenoso. Aunque poca literatura incluye datos controlados para respaldar este volumen, los recientes estudios de intervención han descrito esto como la práctica habitual en las primeras etapas de la reanimación, y la evidencia observacional lo apoya.

   La ausencia de un beneficio claro después de la administración de coloides en comparación con las soluciones cristaloides en los subgrupos combinados de sepsis, junto con los gastos de la albúmina, respaldan una fuerte recomendación para el uso de soluciones cristaloides en la reanimación inicial de pacientes con sepsis y séptica choque. Debido a que algunas pruebas indican que un balance de líquidos positivo sostenido durante la estancia en la UCI es dañino, la administración de fluidos más allá de la reanimación inicial requiere una evaluación cuidadosa de la probabilidad de que el paciente permanezca receptivo a los fluidos.

5. Administrar Vasopresores. La restauración urgente de una presión de perfusión adecuada para los órganos vitales es una parte clave de la reanimación. Esto no debe ser retrasado. Si no se restablece la presión arterial después de la reanimación con líquidos inicial, los vasopresores deben comenzar dentro de la primera hora para alcanzar una presión arterial media (PAM) de ≥ 65 mm Hg. Los efectos fisiológicos de los vasopresores y la selección combinada de inótropos / vasopresores en el shock séptico se describen en una gran cantidad de revisiones de la literatura.

Resumen

Las versiones anteriores del paquete de sepsis se introdujeron como un medio para proporcionar educación y mejoras relacionadas con la gestión de la sepsis. La literatura respalda el uso de paquetes de sepsis para mejorar los resultados en pacientes con sepsis y shock séptico. Este nuevo «paquete hora-1» de sepsis, basado en las directrices 2016, debe presentarse al departamento de emergencias, planta y personal de UCI como la próxima iteración de herramientas en constante mejora en el cuidado de pacientes con sepsis y shock séptico ya que todos deben trabajar para disminuir la carga global de la sepsis.

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