EN RESPUESTA a los desafíos de atención médica presentados por las infecciones resistentes a los antibióticos, los pacientes cada vez más complejos y las transferencias de pacientes de los hospitales a los centros de atención a largo plazo, los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) requieren que todos los centros de enfermería especializada (SNF) con apoyo federal un especialista en prevención de infecciones (IP) capacitado en el personal para noviembre de 2019. Los topógrafos requerirán políticas escritas de prevención y control de infecciones basadas en las pautas de práctica actuales basadas en evidencia. Este mandato brinda la oportunidad de crear estrategias de prevención de infecciones a lo largo de la atención continua.
En 2017, el departamento de prevención de infecciones en el Centro Médico CarolinaEast (un hospital comunitario de servicio completo sin fines de lucro con 350 camas) comenzó un viaje de colaboración que detuvo un brote de superbacterias mortales en dos SNF, redujo las infecciones del sitio quirúrgico (SSI) en un tercio, y finalmente mejoraron los resultados en una comunidad de centros de salud.
Llamada a la acción
Aproximadamente el 12% de las altas totales de CarolinaEast Medical Center van a SNF. El laboratorio del centro médico realiza todos los cultivos para los SNF de la comunidad, y los tres IP del hospital (todos los RN) monitorean los resultados del cultivo como parte de la vigilancia de rutina. En 2017, surgió una infección por Acinetobacter baumannii resistente a pan en uno de los SNF y una A. baumannii resistente a múltiples fármacos , sensible solo al meropenem, surgió en otra. Se identificó Enterobacteriaceae resistente a carbapenem en ambas instalaciones. Un tercer SNF experimentó un brote de SSI en pacientes ortopédicos dados de alta para rehabilitación. En las entrevistas de readmisión, los pacientes informaron y demostraron técnicas de baño inadecuadas o falta de limpieza de la piel en el SNF.
La combinación del brote de SSI y los nuevos organismos resistentes a múltiples fármacos (MDRO) fue un llamado a la acción para los IP del hospital. Aunque los pacientes no estaban en el hospital, podrían ser admitidos o readmitidos y potencialmente transmitir estos organismos.
Los IP del hospital se comunicaron con el Programa Estatal de Control de Infecciones y Epidemiología (SPICE), el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte y consultores de educación de salud del área para generar ideas y ayudar en el desarrollo de un proceso de colaboración que incluiría instalaciones locales de atención médica post-aguda. Se presentaron los resultados de la evaluación y respuesta de control de infecciones SPICE (ICAR), y se desarrolló un plan educativo específico basado en esos resultados. (Consulte Acerca de SPICE ). El programa educativo sería proporcionado por los IP del hospital de forma gratuita a todos los SNF locales, y los IP del SNF serían reclutados para asociarse con los IP del hospital para un programa educativo exitoso y la implementación de la estrategia.
Las relaciones existentes entre los planificadores de alta hospitalaria de cuidados agudos y el personal de SNF proporcionaron una vía para establecer un contacto inicial. En su reunión mensual programada, se extendió una invitación a todos los asistentes para participar en un proyecto de colaboración para examinar las mejores prácticas, reducir las infecciones y mejorar la continuidad de la atención. Se compartieron los datos de ICAR y se presentó una propuesta de mejora. Un SNF se sintió inmediatamente motivado a participar y fue instrumental en el desarrollo del cambio de proceso. Cuatro meses después, se incorporó una segunda instalación seguida de una tercera después de otros 4 meses.
En Carolina del Norte, el Programa Estatal de Control de Infecciones y Epidemiología (SPICE) realiza evaluaciones de evaluación y respuesta de control de infecciones en el lugar (ICAR) en todo el estado en una variedad de entornos de atención médica, incluida la atención a largo plazo. ICAR, que está financiado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la División de Salud Pública de la División de Salud Pública de Carolina del Norte, también está disponible en línea para su uso cuando no se puede realizar una evaluación en el sitio.
El objetivo de las evaluaciones ICAR es identificar oportunidades para mejorar las prácticas de prevención de infecciones en todo el proceso de atención médica. Cuando se completan las evaluaciones, las instalaciones reciben:
• un informe escrito de los hallazgos
• recomendaciones de mejora.
Las instalaciones en Carolina del Norte pueden acceder a muchos recursos relacionados con el control de infecciones y la atención a largo plazo, incluidos los módulos de capacitación gratuitos, en spice.unc.edu/ltc .
Fuente: Programa Estatal de Control de Infecciones y Epidemiología. spice.unc.edu/about
Plan de ACCION
Los datos de vigilancia mostraron que durante los 12 meses previos a la implementación del plan, 13 pacientes fueron afectados por los organismos emergentes de dos SNF. Las infecciones entre estos pacientes resultaron en el ingreso hospitalario por una variedad de problemas, incluyendo sepsis, cirugía y amputaciones. Durante el mismo período, se produjo un aumento en los pacientes con ISQ admitidos por SNF, lo que representa el 57% del total de ISQ.
Un equipo de IP de hospitales y SNF, junto con miembros de SPICE y el Departamento de Salud Pública de Carolina del Norte, identificaron estrategias basadas en los comentarios iniciales del personal de SNF, los datos de ICAR y los datos de vigilancia. Los comentarios del personal de SNF se recopilaron mediante entrevistas informales, los datos de ICAR se recopilaron a través del proyecto SPICE y los datos de vigilancia provenían del laboratorio del hospital. Luego, el equipo intervino con un enfoque múltiple dirigido a áreas clave a través de cambios en la educación y la práctica. (Visite American Nurse para ver el plan de acción de Educación ).
Formato educativo
El horario de SNF permitió sesiones educativas interactivas concentradas de 15 minutos. Estas sesiones, que incorporaron demostraciones de retorno, historias de práctica relacionables y herramientas visuales que se pueden compartir con otros, ayudaron a construir y establecer relaciones.
Cada sesión educativa fue diseñada para enfocarse en una práctica que había sido identificada como problemática en los datos de ICAR. La educación se proporcionó mensualmente durante 6 meses y luego se volvió a evaluar, y los folletos se publicaron como referencia. Una IP en cada SNF fue el contacto clave para coordinar y evaluar las intervenciones.
Practica cambios
Las principales prioridades para los cambios en la práctica incluyeron el baño, el cuidado de heridas, la desinfección ambiental, la comunicación y la disminución de la transmisión de organismos.
Bañarse . Los lavabos estaban siendo utilizados y reutilizados indefinidamente; El personal informó que a veces tenían residuos en ellos. Los cambios en las prácticas incluyeron la definición de días de eliminación de cuencas junto con técnicas de limpieza más consistentes. Un SNF cambió a cambios semanales de cuenca; los otros cambiaron al uso de una sola cuenca.
Existe una gran cantidad de evidencia sobre el baño de gluconato de clorhexidina (CHG) para la prevención y reducción de la infección adquirida en el cuidado de la salud (HAI) en entornos de atención aguda, pero hay menos información disponible sobre su uso en los SNF. Con base en la experiencia de cuidados agudos, el equipo acordó implementar un baño diario de CHG al 4% para pacientes de alto riesgo (pacientes de rehabilitación quirúrgica y aquellos que se sabe que están colonizados o infectados con un MDRO). Al personal se le enseñó sobre la evidencia detrás de la prevención de CHG y HAI y se le proporcionaron instrucciones para usar CHG.
Cuidado de heridas. Se evaluaron las prácticas de atención de heridas y se identificaron las mejores prácticas. Se recogieron cultivos ambientales de múltiples superficies y crecieron patógenos. Los resultados fueron revisados con el personal, lo que condujo a conversaciones sobre la cadena de infección y transmisión. Esta discusión resultó en cambios en la técnica aséptica para el cuidado de heridas, incluyendo: • un área limpia para cada cambio de apósito para heridas
• técnicas para evitar la contaminación de la cinta
• instrumentos para un solo paciente para el cuidado de heridas.
Desinfección ambiental . A. baumannii había sido discutido durante las clases de educación MDRO, incluyendo dónde se encuentra comúnmente, el tipo de organismo que es y los factores ambientales que lo afectan. En un SNF, los servicios ambientales (SVE) eran un departamento aislado con gestión independiente que era responsable de toda la limpieza y desinfección. La SNF IP y la IP del hospital buscaron al personal de EVS para abrir líneas de comunicación. Se reforzó la educación sobre la importancia de cambiar el agua y los trapeadores después de limpiar el piso de una sala de aislamiento.
Comunicación . Se identificó una falla de comunicación entre el hospital y el personal de SNF. Los resultados de laboratorio estaban disponibles en papel y registros electrónicos enviados al SNF con los pacientes, pero las asignaciones de cama ya se habían completado antes de que el personal del SNF tuviera acceso a los registros electrónicos de salud (EHR); en algunos casos, el personal no revisó los registros en papel de manera oportuna. El equipo decidió usar el EHR para mejorar la comunicación. Se incluye una notificación en los EHR de pacientes con un MDRO para alertar a los planificadores del alta, y el IP del hospital y el SNF discuten los factores de riesgo y las medidas requeridas antes de que los pacientes sean dados de alta.
Disminución de la transmisión del organismo . Para abordar el problema de la transmisión de organismos, el IP del hospital introdujo los SNF en la tecnología de luz negra para evaluar la higiene de las manos. En una de las sesiones educativas más interactivas y esclarecedoras, se utilizaron polvos fluorescentes y luces negras para demostrar la facilidad con que los organismos se transmiten desde las habitaciones de los pacientes hacia el resto de las instalaciones. (Ver revelación de luz negra ).
Resultados e impacto
En la Fase 1 del plan (9 meses antes de implementar cualquier intervención), se sabía que 10 pacientes estaban infectados con organismos recientemente emergentes. En la Fase 2 (6 meses durante la implementación del plan inicial), seis pacientes fueron infectados. No se informaron infecciones durante la Fase 3 (8 meses después de la implementación completa). El programa resultó en una reducción del 90% en las infecciones por MDRO y detuvo un brote en dos SNF. Las instalaciones han mantenido una tasa de transmisión cero durante 6 meses. El hospital ha visto una reducción del 100% en el número de reingresos de SSI de los SNF en los 8 meses desde la implementación completa del proyecto. (Ver resultados del proyecto ).
Al final de los 12 meses, todos estuvieron de acuerdo en que el programa fue útil y debería continuar durante al menos 12 meses más. Este modelo tiene implicaciones para otras instalaciones agudas y post agudas. Llegar fuera de los muros de una organización y trabajar con socios de la comunidad en temas compartidos utilizando un plan de intervención multifacético son elementos clave para el éxito.
Visión compartida
El éxito del proyecto requiere colaboración. Los IP de hospitales y SNF trabajaron en asociación para identificar oportunidades para mejorar los procesos. Sus discusiones abiertas, honestas y sin juicio crearon una atmósfera de empoderamiento del personal que resultó en una mejor seguridad del paciente. Los IP continúan trabajando juntos para abordar su responsabilidad común en la prevención de infecciones. Su visión compartida ha formado una base de confianza y comunicación que beneficia a todos los pacientes.
Cathy Fischer es la gerente de prevención de infecciones en el Centro Médico CarolinaEast en New Bern, Carolina del Norte. Jaime Drake es el coordinador de competencia de la clínica enfermera registrada en PruittHealth – Neuse en New Bern, Carolina del Norte.
Referencias seleccionadas
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