La iniciativa de un hospital comunitario mejora los resultados del paciente.
Comida para llevar:
- Pocas pautas de práctica se centran en los infartos de miocardio con elevación del ST en el hospital (STEMI).
- Los desafíos relacionados con los STEMI para pacientes hospitalizados incluyen demoras en varias áreas, incluido el reconocimiento, la interpretación de electrocardiogramas, la activación del equipo STEMI o del equipo de respuesta rápida, la transferencia a un hospital con capacidad de intervención coronaria percutánea y la falta de procesos y protocolos de STEMI para pacientes hospitalizados.
- Un hospital desarrolló un proyecto de protocolo STEMI que simplificó, estandarizó y mejoró la prestación de atención.
M OSTLas pautas actuales de práctica de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) se centran en las recomendaciones para pacientes que acuden al servicio de urgencias (DE), dejando de lado los IAMCEST en el hospital. Sin embargo, los pacientes con IAMCEST recientemente recibieron atención ya que los estudios han identificado a esta población de pacientes como de alto riesgo de resultados clínicos adversos. Según un informe de O’Gara y sus colegas de la American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, aproximadamente del 25% al 40% de los infartos agudos de miocardio son STEMI, y de esos 5% a 6% ocurren en -hospital. Los pacientes que desarrollan un STEMI mientras están hospitalizados tienen peores resultados que los que se presentan en el servicio de urgencias con la misma afección. Además, el 60% de aquellos que experimentan STEMI en pacientes hospitalizados tienen una presentación atípica,
Cumplir con las pautas y protocolos basados en evidencia puede ayudar a garantizar un manejo constante de pacientes con STEMI, identificación rápida, atención oportuna y mejores resultados para los pacientes.
STEMI para pacientes hospitalizados: desafíos clínicos
Los desafíos relacionados con STEMI para pacientes hospitalizados incluyen reconocimiento tardío, interpretación de electrocardiograma retrasado (ECG), activación del equipo STEMI retrasado o respuesta rápida del equipo, transferencia retrasada a intervención coronaria percutánea (PCI), hospitales con falta de procesos y protocolos STEMI para pacientes hospitalizados y proveedores de atención médica que puede retrasar la transferencia a través de factores como la obtención de consultas adicionales. (Consulte el estándar de atención S TEMI ).
La falta de uniformidad en el tratamiento de pacientes con IAMCEST puede crear confusión y demora en la atención al paciente, lo que puede aumentar las complicaciones y las tasas de mortalidad. Las pautas de práctica clínica de STEMI de la American Association of Cardiology / American Heart Association de 2013 destacan la importancia de mejorar los resultados de STEMI en pacientes hospitalizados, con especial énfasis en las iniciativas de transferencia hospitalaria y protocolos de tratamiento no aptos para PCI. Se ha demostrado que los protocolos estandarizados, basados en evidencia y dirigidos por enfermeras, mejoran los resultados clínicos de pacientes con IAMCEST. Sin embargo, cuando ocurren pocos STEMI en el hospital, no siempre se siguen los protocolos. Los simulacros STEMI pueden ayudar a aumentar la familiaridad con el protocolo, particularmente en unidades que generalmente no cuidan a estos pacientes.STEMI estándar de atención
Para los pacientes que han tenido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), el estándar de atención es la reperfusión miocárdica mediante intervención coronaria percutánea (ICP) o agentes trombolíticos. Se prefiere PCI, y el tiempo es esencial. El estándar de tiempo de reperfusión de la Asociación Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón, establecido en 2004, se ha convertido en una medida nacional de calidad central para The Joint Commission.
• Si un paciente se presenta en un hospital con capacidad PCI, el estándar es la reperfusión dentro de los 90 minutos de su llegada.
• Si el hospital no es compatible con PCI, el paciente debe ser transferido a un centro que tenga una reperfusión dentro de los 120 minutos posteriores a su llegada al primer hospital. Este estándar se conoce comúnmente como tiempo de «puerta a reperfusión».
• Si se identifica un STEMI después de la admisión, se aplican los mismos objetivos para los hospitales con capacidad PCI (90 minutos) y no PCI (120 minutos); sin embargo, el tiempo de inicio de la reperfusión comienza con un electrocardiograma STEMI positivo.
Un hospital comunitario cumple con el desafío
En 2014, los líderes de enfermería en un hospital comunitario no apto para PCI reconocieron que se necesitaba un protocolo para mejorar el reconocimiento, el manejo y la transferencia de STEMI de pacientes hospitalizados. (Ver revisión de la literatura .) En ese año calendario, se identificaron ocho STEMI para pacientes hospitalizados. Todos tuvieron demoras para obtener un ECG e identificar STEMI. Solo tres de los ocho pacientes fueron transferidos a un hospital PCI para terapia de reperfusión, y tuvieron un tiempo de reperfusión mayor de 120 minutos desde el ECG de STEMI. Los otros cinco pacientes recibieron un tratamiento médico conservador que no incluía trombolíticos debido a la preferencia de la familia del paciente o la recomendación del proveedor.
Diseño de proyecto
Este proyecto de práctica basada en la evidencia se centró en el desarrollo de una iniciativa clínica para mejorar la atención de pacientes hospitalizados por STEMI. El RN de práctica avanzada de cardiología médica se encargó de dirigir el proyecto, que incluía cuatro objetivos que se dividieron en tres fases (análisis de brechas, desarrollo de proyectos y despliegue de proyectos) y se completaron en 16 meses. Los objetivos fueron:
1. Identificar las brechas actuales en la práctica de STEMI para pacientes hospitalizados.
2. Desarrollar un protocolo STEMI para pacientes hospitalizados.
3. Desarrollar un programa educativo de protocolo STEMI para pacientes hospitalizados.
4. Desarrollar una política STEMI para pacientes hospitalizados.
Fase 1: análisis de brechas. El primer objetivo fue identificar las brechas actuales en la práctica organizacional en la gestión de pacientes con STEMI. La información de antecedentes, los informes organizacionales y el análisis de datos proporcionaron la evidencia fundamental para la necesidad del proyecto. El líder del proyecto analizó los datos STEMI de pacientes hospitalizados durante los 2 años anteriores para evaluar la práctica, las brechas de conocimiento, los resultados de los pacientes y los recursos internos, así como los procesos para transferir pacientes a un hospital con capacidad PCI.
El área de mayor oportunidad de mejora fueron las transferencias ineficientes de pacientes. El líder del proyecto se dio cuenta de la necesidad de «pensar fuera de la caja» e involucrar al jefe del departamento de bomberos local para establecer un proceso de transferencia eficiente. Esta asociación fue esencial para crear transferencias interhospitalarias sin interrupciones y garantizar que la práctica clínica cambie la sostenibilidad.
Fase 2: desarrollo del proyecto. Esta fase incluyó los objetivos segundo y tercero. El segundo objetivo fue desarrollar un protocolo para el manejo no farmacológico y las transferencias interhospitalarias de pacientes con IAMCEST mediante rescate de incendios activando el 911. El líder del proyecto revisó los estándares de atención y las pautas nacionales para el manejo de IAMCEST y colaboró con otras entidades dentro del sistema de salud para hacer referencias cruzadas de prácticas . Luego se creó un protocolo basado en evidencia, recursos internos y recomendaciones de expertos. (Consulte el algoritmo STEMI para pacientes hospitalizados ).
El tercer objetivo fue desarrollar un programa educativo para el personal para aumentar la confianza en el manejo clínico y mejorar la comprensión del cambio de práctica. El contenido cubrió la presentación atípica de pacientes hospitalizados por STEMI, la importancia del reconocimiento rápido y las transferencias de pacientes, y una visión general del protocolo de pacientes hospitalizados por STEMI. Se creó un póster de referencia que representa el protocolo para cada unidad de enfermería para pacientes hospitalizados, y se capacitó a los educadores clínicos en enfermería para proporcionar educación continua según sea necesario.
Fase 3: implementación del proyecto. El cuarto objetivo incluía el despliegue de educación del personal y la implementación de nuevas políticas. La política define el proceso a seguir cuando se identifica un STEMI para pacientes hospitalizados y describe los criterios de inclusión del paciente (solo unidades de pacientes hospitalizados) e indicaciones clínicas para la activación del protocolo. El líder del proyecto facilitó inicialmente todas las sesiones educativas con proveedores y personal de enfermería en reuniones selectas de comités y personal y de manera individual, según sea necesario.
Revisión de literatura
Una revisión de la literatura realizada con tres bases de datos electrónicas principales (PubMed, Ovid y MEDLINE [ProQuest]) y las palabras clave «STEMI para pacientes hospitalizados», «infarto de miocardio», «paciente hospitalizado», «reperfusión», «pautas» y «elevación del ST» MI «, arrojó 11 artículos y tres fuentes principales de gran relevancia.
• Un estudio retrospectivo de un solo centro realizado en 2013 por Dai y sus colegas evaluó los infartos de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) durante 5 años. Los resultados destacaron la presentación atípica de esta afección y encontraron que la supervivencia del paciente al alta hospitalaria fue menor en pacientes hospitalizados en comparación con pacientes ambulatorios con IMCEST: 60% frente a 96%.
• Un estudio de 2014 realizado por Garberich evaluó el beneficio de usar un protocolo de tratamiento estandarizado para el manejo de STEMI de pacientes hospitalizados. Los resultados sugirieron que implementar un protocolo puede impactar positivamente los resultados clínicos.
• Un estudio de 2014 realizado por Kaul y sus colegas identificó variables asociadas con los resultados del tratamiento de pacientes con IAMCEST. Los resultados de este gran estudio retrospectivo observacional multicéntrico (62,021 casos en 303 hospitales) proporcionaron información valiosa sobre las características de los pacientes observados en la población de pacientes con IAMCEST.
Medidas de éxito
Después de implementar esta iniciativa, las enfermeras tenían más probabilidades de activar el equipo de respuesta rápida cuando un paciente presentaba dolor torácico de nueva aparición o tenía un cambio agudo en el estado hemodinámico. Seis meses después de la implementación, se observó un aumento del 20% de las activaciones del equipo de respuesta rápida (en respuesta al deterioro clínico y los eventos de paro no cardiopulmonar). Se identificaron tres STEMI para pacientes hospitalizados durante este tiempo. Uno de los tres pacientes informó dolor torácico y los otros dos presentaron atípicamente. Los tres pacientes tenían un ECG que fue interpretado por el médico de urgencias dentro de los 10 minutos posteriores al inicio de los síntomas. Estos pacientes fueron transferidos y reperfundidos dentro de los 50 minutos desde el inicio de los síntomas (muy por debajo del estándar nacional de 120 minutos). Durante el interrogatorio de respuesta rápida,
Barricadas
La mayor barrera para el éxito del proyecto fue la colaboración de múltiples partes interesadas. El líder del proyecto estableció un grupo de distribución de correo electrónico (incluidos colaboradores clave, líderes de departamento, administradores y proveedores) para abordar la entrega de comunicación masiva. El apoyo de los líderes ejecutivos fue crucial para el éxito del proyecto porque se necesitaba su aprobación para avanzar de una fase del proyecto a la siguiente. Se desarrolló y distribuyó una línea de tiempo con objetivos y tareas establecidas a los colaboradores pertinentes para garantizar la finalización oportuna de los hitos.
Implicaciones del protocolo STEMI
El proyecto del protocolo STEMI ha simplificado, estandarizado y mejorado la prestación de atención mediante el establecimiento de sistemas eficaces de alerta para pacientes hospitalizados, asegurando una relación de colaboración con el departamento de bomberos local, instituyendo un protocolo y una política de tratamiento y desarrollando un programa educativo para el personal para ayudar a aumentar el conocimiento y la conciencia de STEMI para pacientes hospitalizados. Para cerrar la brecha entre los resultados clínicos de STEMI para pacientes ambulatorios y pacientes hospitalizados, los hospitales deben implementar un protocolo basado en evidencia para garantizar un enfoque estructurado para administrar la atención. El protocolo puede ayudar a reducir las incertidumbres del manejo clínico, mejorar los tiempos de reperfusión y reducir la duración de la estadía, los resultados adversos y la mortalidad.
Katty Guevara es una APRN supervisora / APRN de cardiología médica en el Doctors Hospital en Coral Gables, Florida.
Referencias seleccionadas
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