Mensajes para la práctica clínica sobre la vacuna Sputnik V

Una lectura de los resultados del ensayo de fase 3 de la vacuna Sputnik V por un experto en metodología de la investigación: Dr. Carlos Tajer

La publicación en The Lancet de los resultados preliminares de la vacuna Sputnik V me indujo una gran felicidad y trataré de compartir cuales son los motivos (aparentes).

El primero, que la humanidad cuenta con una nueva vacuna que ha demostrado alta eficacia y escasos efectos adversos, en la línea de las mejores hasta ahora: Moderna y Pfizer.

El segundo, es que sepulta las dudas que se generaron cuando las autoridades argentinas aceptaron la aplicación de la vacuna sin compartir los datos que lo sustentaban. Esta circunstancia generó una nueva grieta:

a) Los que confiaban en la calidad y seriedad de los evaluadores del ANMAT y sus autoridades, y creían que la decisión se basaba en datos que, si bien no podían publicarse en ese momento, eran sólidos.

b) Los que no confiaban, habida cuenta de la presión política por tener una vacuna y la falta de antecedentes de la industria farmacéutica rusa como proveedora de la Argentina. La publicación deja atrás esta polémica, la Sputnik V está en el selecto grupo de vacunas de  más de 90% de eficacia y es de primer nivel.   

El tercero, un poco más local, es que contamos en la Argentina con una excelente vacuna que puede ayudarnos a superar esta tragedia comunitaria. La Sputnik V es de un costo mucho más bajo que las dos primeras y de mucho más fácil manipulación, dado que no requiere conservación a muy bajas temperaturas.

El cuarto, más universal,  es que no hay laboratorio que pueda producir vacunas este año para toda la humanidad; contar con varias de alto nivel facilitará el camino y la ilusión de volver a alguna normalidad. 

Mi intención es resumir algunos detalles de la información del artículo publicado que pueden resultar útiles transformados en mensajes para los médicos que son consultados para el uso de la vacuna.

1) ¿Qué personas fueron incluidas? 

Mayores de 18 años, que no tuvieran HIV, hepatitis B o C, sífilis, ausencia de anticuerpos IgG e IgM y PCR negativos para COVID.  No incluyeron pacientes bajo tratamiento con corticoides ni inmunosupresores

Primeros mensajes:

a) No sabemos si la vacuna puede ser útil en pacientes con HIV o hepatitis crónica, bajo tratamiento con corticoides o inmunosupresores, ni tampoco que hayan tenido previamente un episodio confirmado de COVID.

b) No se aplicó en niños ni adolescentes.

2) ¿La eficacia se observa desde la primera dosis o sólo desde la segunda?

En el diseño de este ensayo, similar al de la vacuna de Pfizer, la eficacia se evaluó por los nuevos casos de COVID confirmados a partir de la segunda dosis. Contados así, hubieron 16 casos en el grupo vacuna activa sobre 14986,  (0,1%) y 62 sobre 4902 con placebo, 1,3%,  con una eficacia del 91,6%. 

Otra forma de contar, al estilo del criterio de intención de tratar, es considerar todos los casos desde la primera vacuna. Así resultaron 79/16427 en el grupo vacuna activa (0,5%) y 96/5435 (1,8%) en el grupo placebo, una eficacia del 73%.  Si consideramos solo los primeros días la eficacia de la primera dosis resultaría aún más baja. Observaron 63/16501 en el grupo activo y 34/5476 en el grupo placebo, una eficacia del 38%.

Mensajes prácticos

a) La eficacia de las dos dosis de la vacuna es muy elevada y en el nivel de las vacunas de Pfizer y Moderna, con los mismos criterios de evaluación (se denominan técnicamente a este tipo de análisis ITTm: intención de tratar modificado, casos nuevos a partir de la segunda dosis).

b) La eficacia de una sola dosis durante el primer mes es mucho más baja. Se necesitan dos dosis y en lo posible respetar el esquema de los 21 días. Resalto este aspecto por la discusión abierta sobre utilizar una sola dosis para abarcar una mayor población como se propuso con la vacuna de Pfizer en Gran Bretaña, con la oposición de gran parte de la comunidad académica y del propio laboratorio.

3) ¿Varía la eficacia con la edad?

Dividieron a la población en cinco grupos etarios: 18-30, 31-40, 41-50, 51-60 y más de 60. La eficacia fue similar y superior al 90% en todos los grupos, aunque los mayores de 60 años fueron menos del 11% de la población. Así el intervalo de confianza de la eficacia en este grupo va de 67 a 98%. (recalculé con mis programas y el intervalo va de 61,5 a 98,3).  

Recordarán los lectores que en el mes de diciembre se informó que no había datos para menores de 60 años y esta publicación sumó nuevos casos que mostraron un impacto similar en este grupo pero con números limitados que reducen su confiabilidad estadística.

En el artículo le dedican un apartado a los 2144 participantes mayores de 60 años. La edad promedio fue de 65 años y el 70% tuvieron menos de 70 años. La edad máxima fue 87 en el grupo activo y 84 en el placebo. Reportaron tres eventos adversos severos en el grupo con vacuna activa: cólico renal,  trombosis venosa en un paciente con comorbilidades y  abcseso en la pierna postraumático, ninguno de ellos vinculables a la vacuna. 

Mensaje prácticos

La vacuna puede ser aplicada a mayores de 60 años con una expectativa de eficacia similar a los restantes grupos etarios. Dado el limitado número incluido de este grupo etario, es posible que los resultados finales resulten algo diferentes. En el hipotético caso de que dispusiéramos de varias vacunas, podría ser un tema discutir.

4) ¿Qué efectos adversos puede generar la vacuna?

En la comunicación de los resultados de ensayos clínicos se exige informar los eventos adversos y su graduación por severidad, y luego se comunica si son eventualmente atribuibles a la medicación, en este caso la vacuna.

El reporte publicado es preliminar, falta recolectar y consolidar eventos adversos en una parte importante de los participantes, pero brinda algunos datos que pueden ser de interés práctico. Los más comunes no fueron eventos relevantes: con la vacuna activa se observó un cuadro similar a la gripe en el 15% y reacción local a la vacuna en el 5,4%, contra 8,8% y 1,2%  con el placebo. También fueron comunes la cefalea y astenia. Los eventos adversos graves no se vincularon en apariencia a la vacuna: hubo 4 muertes, 3 en el grupo activo y una en el placebo.

Dos de las muertes fueron por COVID 19 que se presentó al 40 y 5o día después de la primera dosis, lo que hace suponer que ya estaba en incubación. Comentamos ya los eventos en el grupo de mayor edad tampoco vinculados a la vacunación. Los eventos adversos severos fueron 70 en 68 pacientes, 45 en el grupo activo (0,3%) y 23 en el grupo placebo (0,4%), en ningún caso relacionado con la vacunación.

Mensaje práctico

La vacuna Sputnik V no tiene efectos adversos significativos que se hubieran detectado en la etapa actual del análisis preliminar. Como en todas las vacunas, se propone un seguimiento de los casos vacunados en la denominada fase IV, que ya se está efectuando en la Argentina y en la que los efectos adversos fueron también muy limitados.

5) ¿La vacuna previene casos graves de COVID 19?

La eventualidad de casos graves en los pacientes que contrajeran la enfermedad fue un punto de eficacia secundario de la evaluación. En los 16 pacientes con COVID luego del día 21 con vacuna activa ninguno tuvo evolución a moderado o grave, en contraste con  20 de los 62 casos del grupo placebo. La eficacia fue del 100%. En los primeros días hubo casos de COVID graves en el grupo con vacuna activa, y en el intervalo de 14 a 21 días la eficacia fue del 73,6%. 

Mensaje práctico

Este es otro de los datos muy estimulantes de esta comunicación: la vacuna no sólo previene con gran eficacia contraer COVID sino que luego de las dos dosis evita la evolución a complicaciones moderadas o graves. Esta protección es progresiva luego de la primera dosis también, pero allí los datos son un poco más débiles. Puede que con un mayor número de casos en el reporte final estos números se modifiquen un poco, pero la tendencia es clara y es algo para comentar con la comunidad de pacientes.

¡Eficacia del 100% para la prevención de COVID 19 moderado o grave!

6) ¿Si me vacuno con la Sputnik V y luego tenemos acceso a otras vacunas, tiene sentido vacunarse dos veces?

En este momento se han detectado diferentes mutaciones de virus, y la eficacia puede ser menor. Es el caso de la variante sudafricana, donde por ejemplo la vacuna de Johnson y Johnson informó una eficacia del 72% en la variante originaria y sólo 57% en la sudafricana, y no tenemos en este sentido datos sobre las otras vacunas. 

Podría ocurrir que las cepas virales cambian en la población y se requiera un refuerzo orientado más preciso, lo que le da mayor interés a la pregunta sobre la eventualidad de una segunda aplicación con una vacuna diferente.

La Sputnik V solo se probó en población de la Federación Rusa, en la ciudad de Moscú, sin casos de la variante sudafricana. Los inmunólogos especulan que como en otras vacunas se podrá hacer un refuerzo orientado a las nuevas cepas, y dada la variedad técnica de la forma de conseguir inmunidad (ARN, ADN, adenovirus) es posible suponer que no es irracional una eventual doble vacunación.

Hay vacunas que informan efectividades del 60-70% como la de AstraZeneca_Oxford o la de Johnson y Johnson y ante la escasez de provisión es posible que se apliquen sin que la población pueda optar.

Mensaje Final La aplicación de cualquier vacuna no impide que en el futuro se pueda recurrir a un refuerzo con otra. No lo sabemos con certeza, deberá estudiarse en detalle, pero sobre la base de la experiencia con otras vacunas es muy factible.
  No sabemos en cada comunidad con que vacuna contaremos, pero parece racional sugerir a nuestros pacientes que cualquier vacuna es mucho mejor que el placebo y que la enfermedad.
  En el caso de la vacuna Sputnik V se ubica entre las de eficacia mayor al 90%, en primera línea.

Datos biográficos del autor:

El Dr. Carlos Tajer es médico cardiólogo clínico, con una larga trayectoria de trabajo en Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, investigación clínica y formación de residentes. Es autor de numerosos artículos de investigación y de libros de amplia difusión en la especialidad tanto en Argentina como en otros países de habla hispana: «Evidencias en Cardiología»  en su séptima edición, «El corazón Enfermo» y «La medicina del nuevo siglo: evidencias, narrativa, redes sociales y desencuentro médico-paciente» y el «Manual de ensayos clínicos y estadística». Ha dictado numerosas conferencias sobre la temática de las enfermedades del corazón y las emociones con fuerte repercusión, despertando polémicas y apasionamientos. Director de GEDIC, ex director de la revista de la Sociedad Argentina de Cardiología y actual presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Profesionalmente se desempeña como Jefe del Departamento Cardiovascular del Hospital de Alta complejidad en Red El Cruce-Nestor Kirchner y jefe de Cardiología del Instituto Alexander Fleming. 

Referencias bibliográficas

Logunov DY Dolzhikova IV Shcheblyakov DV et al. Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russia. Lancet. 2021; (published online Feb 2.) https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00234-8

https://www.health-ni.gov.uk/news/briefing-rescheduling-second-doses-pfizerbiontech-covid-19-vaccine

https://www.jnj.com/johnson-johnson-announces-single-shot-janssen-covid-19-vaccine-candidate-met-primary-endpoints-in-interim-analysis-of-its-phase-3-ensemble-trial

Voysey M Clemens SAC Madhi SA et al. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet. 2021; 397: 99-111