Error médico, error humano

Error médico, error humano

Santiago Feliu No Comments

Las razones cognitivas y situacionales del error en medicina. Dos reflexiones de destacados colegas que buscan explicaciones y proponen soluciones posibles

Autor: Dr. Jorge Thierer / Dr. Carlos Tajer Fuente: Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) Error médico, error humano

Introducción

Hace menos de un año, un artículo publicado en British Medical Journal (Makary M, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139) sostuvo que el error médico es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos, después de la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Se basaba en una serie de reportes institucionales y de investigadores independientes publicadas desde 1999.

La publicación reactivó una vieja controversia: la de la definición de error médico ¿Alcanza con decir que es aquello que, en el ejercicio de la profesión, se hizo cuando no debía hacerse (o viceversa) y que se siguió de peor evolución del paciente o debiéramos buscar la certeza de que esa actuación o falta de ella causó el peor resultado?

Hubo quienes discutieron la base estadística de la afirmación, quienes remarcaron que se trataba de análisis secundario de datos sin que los autores hubieran confirmado en cada caso si se trataba verdaderamente de errores o complicaciones esperables, y poco a poco el fuego inicial se fue atenuando. Ello no impide que sigamos reflexionando sobre el tema. Y si bien hay muchas revisiones publicadas en revistas médicas sobre la taxonomía del error médico, algunas lecturas no específicamente médicas pueden ayudarnos a tener una visión más amplia del problema.

Las ilusiones que nos acechan

Practicamos la medicina con elevada confianza en nuestras propias fuerzas. No podríamos hacerlo si no fuera así. Es menester creer que hemos interrogado con cuidado y obtenido del paciente el relato más fidedigno y minucioso posible. Que los métodos diagnósticos empleados nos dan certeza suficiente para instaurar un tratamiento eficaz. Atravesamos cada día con la seguridad de haber hecho en cada caso lo correcto. Sin embargo, todos conocemos la sensación de ver interrumpida nuestra cena, o lo que es peor, nuestro dormir, por la irrupción de la duda, por el eco de palabras que en medio de la noche parecen decir otra cosa.

No consideramos desde ya en estas líneas el error que cometemos por falta de información, o información errónea. Es claro que el que más estudia y más pacientes ha visto, construyendo esa mezcla de teoría y práctica que es nuestro saber, tiene menos riesgo de fallar. La duda surge cuando, estudiosos, dedicados, conscientes, tropezamos con el error. ¿Son acaso nuestras capacidades menos firmes de lo que estimamos?

Quizás debemos empezar por reconocer que una serie de ilusiones nos acechan, pero no solo cuando ejercemos nuestra profesión, sino en toda la extensión y ancho de nuestra vida, porque son parte de la experiencia humana.

La atención

Creemos en nuestra capacidad de atención, y suponemos que nada importante se nos puede estar escapando. El test desarrollado por Chabris y Simons y tan difundido en Internet del gorila invisible (www.theinvisiblegorilla.com) pone en entredicho este supuesto. Puestos a contar cuántos pases de pelota se hacen entre sí los integrantes de un equipo de basquetbol, la mitad de nosotros no reparará en la aparición entre los jugadores de un extraño disfrazado de gorila. Este porcentaje de fracaso es independiente de sexo, edad, nivel socioeconómico, etc. Y es que la atención es un juego de suma cero: la atención específicamente dirigida en un sentido genera ceguera por falta de atención hacia el resto de las cosas. Todos recordamos ejemplos de hallazgos de cosas que “siempre estuvieron allí”. Los ejemplos más sonoros vienen del campo de las imágenes, no porque los dedicados a ese tipo de estudios tengan mayor proporción de falla, sino justamente porque los resultados de su práctica quedan congelados en el tiempo, y a ellos podemos volver una y otra vez.

Las expectativas

Vemos lo que esperamos ver, vemos lo que “queremos” ver. Suelo citar un ejemplo que me toca de cerca. Recibimos un paciente con cuadro de palpitaciones muy rápidas. El médico de la ambulancia vio en el monitor taquicardia ventricular. Al momento del examen se encuentra en ritmo sinusal. Tiene antecedente de arritmia ventricular compleja, y enfermedad coronaria conocida. Una nueva coronariografía no revela lesión actual que justifique origen isquémico de la arritmia; en el ecocardiograma diámetros y función del ventrículo izquierdo son normales. Decidimos avanzar con una resonancia magnética cardíaca, en busca de un sustrato de fibrosis o infiltración que explique todo; y el operador señala que es cierto, que el ventrículo izquierdo es normal y no hay hallazgo patológico de importancia, pero que el derecho está dilatado, disfuncionante y con trombo. Revisado el ecocardiograma, la disfunción derecha estaba allí, pero ninguno de los que vimos el estudio reparamos en ella. Simplemente porque estábamos todos convencidos del origen izquierdo de la arritmia y toda nuestra búsqueda se orientó en ese sentido.

La memoria

Nuestros recuerdos son entonces un producto del barro de hechos reales o no, modelados por nuestros sentidos, creencias, emociones, experiencias.

Creemos en las bondades de nuestra memoria. De hecho, la nuestra es una carrera basada fuertemente en la misma. Desde las inserciones de cada músculo en cada accidente de cada hueso, pasando por las tinciones de cada microbio hasta llegar a las manifestaciones menos frecuentes de todas y cada una de las enfermedades y el espectro de tratamiento de cada antibiótico, por citar solo algunas de las listas que hemos debido memorizar en nuestra formación, hemos y nos hemos demostrado nuestra capacidad de recordar. Pero, ¿cómo opera el proceso? ¿Cómo recordamos? Recordamos aquello que nos impacta emocionalmente, mucho más aquello que vemos o hacemos o mencionamos a diario, guardamos memoria de lo que nos conmueve, tendemos a olvidar el resto. Y nuestra mente continuamente arma historias, llenando los huecos entre las islas de recuerdos que parecen más firmes.

Recordamos lo que nos emociona, y a su vez las emociones “arman” nuestros recuerdos. Pondríamos las manos en el fuego por lo que parece justamente grabado a fuego en nuestra memoria. Y, sin embargo, diversas pruebas y experimentos debieran hacernos dudar. Así, por ejemplo, puestos a memorizar una lista de palabras, somos en promedio capaces de recordar poco más de la mitad de las mismas; y si varias palabras se refieren a un tema, “recordaremos” otras vinculadas, aunque no formen parte de la lista. Es muy posible que si nos dicen frazada, pesadilla, cama, almohada, también recordemos la palabra dormir.

Nuestros recuerdos son entonces un producto del barro de hechos reales o no, modelados por nuestros sentidos, creencias, emociones, experiencias. Cuando interrogamos a un paciente sobre la data de un síntoma, el tiempo que arrastra una dolencia, su momento de aparición, ¿podemos afirmar con certeza que lo que escuchamos es real? Siempre me ha llamado la atención la convicción con que en ateneos o discusiones de sala se defiende una hipótesis fisiopatológica, el ardor y fiereza con que se defiende una opinión, en base a lo que el paciente dijo. Porque el relato del paciente es lo que recuerda, o cree recordar; es más arduo poder afirmar que es la realidad. Y es curioso que cuando nos referimos a los diferentes tipos de estudios de investigación, la crítica más fuerte que reciben los estudios retrospectivos caso control tiene que ver justamente con el riesgo de sesgos: el de recuerdo y el del entrevistador.

Recuerda diferente el enfermo que el sano, y recuerda diferente el enfermo según lo que le acontece; y además recuerda diferente porque el que lo interroga, cuando sostiene determinada hipótesis, profundiza en ciertas cuestiones y relega otras. Conocemos a un paciente, y a poco de escucharlo y verlo, algunas hipótesis cobran primacía. Nuestras preguntas van en ese sentido, y es imposible que en cierta manera no “eduquen” al paciente acerca de lo que debe recordar. Y es claro que el interrogatorio es base de la buena práctica, y que el margen de error se acota cuanto más intensivo es; pero, ¿no debiéramos ser más prudentes a la hora de defender un supuesto, habida cuenta de la naturaleza de los recuerdos?

La confianza y el error

Otro fenómeno que nos induce a errar es el de la confianza en nuestras propias capacidades. Es imprescindible para actuar, es el antídoto contra la parálisis en la que podríamos caer de no estar seguros de nuestras fuerzas. Pero diversos estudios observacionales y encuestas hechas en distintos ámbitos sugieren que tal vez nos excedemos: a la hora de valorar diversas habilidades y condiciones suele repetirse el hecho de que más (a veces mucho más) de la mitad de las personas estiman hallarse por arriba de la media (¡algunos deben estar equivocados!). Genera más confianza en los demás aquel que se muestra más seguro de lo que dice, aunque lo que dice sea erróneo. En discusiones científicas, en confección de consensos, la opinión de aquel en el que más se confía, el que tiene a priori más autoridad, suele volcar en su sentido la decisión o conclusión final. Y esto nos trae a un concepto que es inseparable de nuestro accionar: el del juicio clínico.

El juicio clínico no es una entidad congelada o inmutable. Lo que ayer estaba mal, hoy luce correcto

Cuántas veces no hemos escuchado y repetido que tal o cual conducta debe basarse en el mismo, como forma de resolver una duda. Y es cierto, el juicio clínico es vital para llevar adelante la práctica. Pero, a la hora de pensar un poco más en el mismo, podemos recordar que en cada época ha habido un juicio clínico prevalente, basado en el conocimiento disponible, en las ideas dominantes, en la autoridad. Y sin necesidad de remontarnos a los mil años en que la doctrina Galénica se enseñoreó en el mundo de la medicina (con sus ideas acerca de la formación de la sangre en el hígado y sus conceptos anatómicos basados en la disección de monos), baste rememorar que de acuerdo al juicio clínico dominante hace solo veinte a treinta años, no debían administrarse betabloqueantes a los pacientes con insuficiencia cardíaca y era correcto en cambio tratar rutinariamente con lidocaína a los pacientes internados por un infarto agudo de miocardio.

El juicio clínico, entonces, no es una entidad congelada o inmutable. Lo que ayer estaba mal, hoy luce correcto. Pero, por otra parte, yendo de lo general a lo individual, podremos también coincidir en que cada uno de nosotros tiene su propio juicio. Por eso es que cuando se esgrime en una discusión haberse comportado según el juicio clínico, no puedo menos que preguntarme: ¿cuál? Si todos tuviéramos el mismo, no habría diferencias en nuestro proceder. Pero como no es así, podremos concluir que el juicio clínico importa… cuando es acertado.

Saber es poder pasar por tres por qué sucesivos partiendo de una afirmación

Nos sostiene cada día nuestro conocimiento de la disciplina que encaramos. Y sin pretender alcanzar alturas filosóficas que nos mareen, o bucear en la teoría del conocimiento, sí resulta que creemos saber más cuanto más familiares somos con lo que decimos. La repetición a diario de conceptos y frases genera en cada uno la idea de saber. Al respecto, parece bueno citar a un viejo profesor de psicología cognitiva que decía que saber es poder pasar por tres por qué sucesivos partiendo de una afirmación. A la respuesta que damos a un primer por qué, poder responder a continuación por qué, y un tercer por qué que pueda explicar esta última respuesta.

El experto en un tema es el que sin duda puede hacerlo, pero nunca debemos olvidar que por ser experto su visión es tunelar. Porque, volviendo atrás, su atención se concentra en un foco, y la intensidad y profundidad que adquiere su mirada por fuerza limita la extensión de temas en los que puede centrarse. Solemos creer erróneamente que el brillo que tiene un experto cuando se refiere a su área de interés, la rapidez de su pensamiento y lo lógico de su exposición, aseguran igual prestación cuando toca temas conexos.

Seguramente no es así. Puede que a algunos la capacidad intelectual les permita moverse con comodidad en aguas poco navegadas, pero de cualquier manera siempre las atravesará mejor el que las conoce más. En la mayoría de los casos los expertos pueden darnos la mejor explicación sobre lo que acaba de pasar. Y su papel es más que importante, porque el resto de nosotros nos movemos en un estrato mucho más superficial. Alcanza para actuar y resolver los problemas que se van presentando, en el marco del paradigma imperante. Pero nuevo conocimiento aparece, estudios de observación o intervención vienen a desafiar los criterios imperantes, y allí están los expertos nuevamente explicando lo que sucede, desdiciéndose y recalculando. Y es perfecto que así sea, porque así progresa la ciencia. Pero, entonces, lo que se defendía fervientemente ¿no era cierto? ¿Los expertos sostenían con firmeza una opinión que ya no vale? Conocer verdaderamente la realidad es poder predecirla con poco o ningún error. Como vemos, tarea de gigantes.

Dos formas polares han sido descriptas por Kahneman en el proceso de pensamiento: una rápida, la otra lenta.

  • La rápida es no analítica, intuitiva, basada en el reconocimiento de patrones ya conocidos.
  • La lenta es analítica y reflexiva.

El pensamiento rápido reposa en heurísticas, automatismos o experiencias recientes. El reconocimiento de matices, la consideración de más de una explicación posible, la verificación de que no todo coincide, la generación y refutación de hipótesis, todo ello requiere tiempo. Ambas formas de pensar son útiles a la hora de ejercer la medicina.

Los médicos más jóvenes, con menos experiencia, demoran más en tomar una decisión; los más experimentados más frecuentemente reconocen patrones construidos con lecturas previas y pacientes ya vistos. Ante la emergencia el proceso rápido es fundamental, pero numerosos sesgos cognitivos (algunos los llaman disposición cognitiva a responder) afectan nuestro diario proceder: nos hacen anclarnos en lo primero que nos llama la atención, adjudicar al cuadro de un paciente el diagnóstico que hicimos en el último que nos resultó similar, ignorar la verdadera prevalencia de una enfermedad inflándola o reduciéndola, y no tener en cuenta el contexto en el que nos movemos y la persona que tenemos delante a la hora de diagnosticar y decidir.

Olvidamos, obviamos, aquellos datos que no encajan en nuestra forma de entender los hechos, aquellos para los que no encontramos razón

Nuestro cerebro tiende a funcionar espontáneamente en forma “rápida y sucia”, encontrando relaciones lineales entre dos o tres datos. Rápidamente armamos historias, construimos relatos que permiten que todo encaje en una sucesión que nos resulta cómoda. El hallazgo de linealidad es la aspiración inconsciente que nos guía. Una relación entre dos o más datos inscripta en una parábola o, peor aún, un movimiento sinusoidal, es algo que no se nos presenta intuitivamente.

Y más allá de resultar sin dudas operativo, ¿podemos realmente creer que la realidad se mueve en línea recta? ¿Es una enfermedad el resultado de un comportamiento unívoco? Si hasta en el caso de las enfermedades infecciosas, donde el agente etiológico está claro, resulta que no todos los huéspedes enferman, y no lo hacen con igual gravedad! ¿Cómo podríamos entonces adjudicar un evento a un solo dato de laboratorio, en vez de entender que la realidad es multicausal?

Sin embargo, puestos a explicar nos es fácil caer en la falacia narrativa a la que se refiere Thaleb, uniendo aquellos puntos que nos impresionan o convencen (desde el interrogatorio hasta los datos concordantes de nuestro examen clínico y los métodos complementarios) para armar un relato que nos permite actuar. Olvidamos, obviamos, aquellos datos que no encajan en nuestra forma de entender los hechos, aquellos para los que no encontramos razón. Si somos exitosos en nuestro proceder, encontramos en ello una nueva confirmación de nuestras habilidades. Cuando ello no sucede, también tenemos una explicación.

Llegados al fin de estas breves reflexiones y comentarios, que solo pretenden instalar el tema, no desentrañarlo ni mucho menos agotarlo, solo quisiéramos remarcar que el error que llamamos médico es muchas veces la expresión en el ejercicio de la medicina de dificultades, creencias y limitaciones que nos son comunes a todos, por el solo hecho de ser humanos. Que una buena forma de combatirlo, ya que no de erradicarlo, es tomar conciencia plena de las múltiples celadas que nos tiende nuestra naturaleza. Que el cerebro se comporta de manera que nos eleva hasta alturas insospechadas pero en virtud de su mismo funcionar también puede precipitarnos en la equivocación. Que, seguramente, nos equivocamos menos cuando cuestionamos más lo que hacemos, cuando nos completa la visión del otro. Y, porque todas las palabras que siguen derivan de humus (tierra en latín, la tierra de la que venimos y a la que volvemos), cuando reconocemos que errar es humano, y que se lucha contra el error no sintiéndonos humillados al admitirlo, sino aprendiendo a ser más humildes.

Dr. Jorge Thierer

Dr. Jorge Thierer


Jorge Thierer
Editor de la página web de la Sociedad Argentina de Cardiología
Autor del libro INSUFICIENCIA CARDÍACA. Evidencia, experiencia y opinión
Jefe Unidad Insuficiencia Cardíaca y Médico Unidad Coronaria CEMIC
Ex director del Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Argentina de Cardiología. Director Asociado de la Revista Argentina de Cardiología


¿Cómo evitar los errores médicos? ¿Podemos escapar de nuestras falencias cognitivas? ¿Nos salvará la inteligencia artificial?

Por Dr. Carlos Tajer

He leído con placer la profunda reflexión de Jorge Thierer sobre el error médico. En este ensayo el autor aborda  múltiples aspectos de las limitaciones de la práctica médica generadas por nuestra condición humana que nos lleva al error. Su texto se basa en aportes de la neurociencia cognitiva y se enriquece con su experiencia personal.

Queda claro, por si hubiera dudas, que errar es humano, que siempre cometeremos errores.  Podemos evitar algunos si prestamos más atención y empeorar un poco si estamos más distraídos, pero nuestra condición cognitiva es esencial e inmodificable.

Cada uno recuerda errores cometidos en la práctica cotidiana de mayor o menor gravedad. Aún cuando a través de un análisis minucioso podamos comprender las condiciones que los generaron, es difícil que podamos prevenir los errores futuros si esto no se enmarca en una estrategia amplia.

El problema que enfrentamos no es sencillo. Solidariamente aceptamos que los médicos tienen derecho a equivocarse y eso los libera de sus responsabilidades morales y penales en caso de daño. Pero las consecuencias de estos errores pueden ser no sólo sufrimientos, sino secuelas o incluso la pérdida de la vida, como sugiere el artículo norteamericano que atribuye al error médico ser la tercera causa de muerte luego de enfermedades cardiovasculares y tumores.

El error médico es aceptable humanamente como respeto a la condición falible de los profesionales, pero totalmente inaceptable en sus consecuencias

► Ensayemos algunas respuestas

  1. No es posible cambiar nuestras particularidades cognitivas que nos llevan a no ver lo que no contemplamos como hipótesis, a actuar de acuerdo a la mayor o menor simpatía con los pacientes que atendemos, a tomar algunas decisiones irracionales, a justificar racionalmente lo que suponemos intuitivamente, y a la inmensa influencia de nuestras preferencias  personales en las decisiones (si las decisiones fueran racionales en medicina no existirían las estrategias de marketing médico que no se diferencian en esencia de otras publicidades).
  2. Podemos sí mejorar nuestros resultados si las condiciones en que desarrollamos nuestra tarea son confortables, con tiempos lógicos, horarios adecuados de descanso, y apoyo institucional. Lo inverso lleva sin duda a mayor error. La prevención del error médico desde una mirada institucional tiene múltiples planos de acción y control.
  3. Podemos desconfiar de nuestra capacidad y pedir ayuda. Este el punto en el que quiero detenerme.

El error médico es aceptable humanamente como respeto a la condición falible de los profesionales, pero totalmente inaceptable en sus consecuencias. Que nuestra salud  esté en manos de personas que pueden equivocarse con consecuencias graves, habiendo posibilidades de evitar ese error por otros medios, es médica y éticamente inaceptable.

► Un primer ejercicio de pensamiento

¿Podrán los dispositivos humanos médicos (es decir, nosotros) ser reemplazados por dispositivos no humanos potencialmente menos falibles?

Ejemplifico una consulta a un médico dermatólogo robótico:

Ingresamos al consultorio y por supuesto hay música ambiental y una voz que nos recibe por nuestro nombre, nos invita a tomar asiento y nos pregunta cuál es el motivo de la consulta.  Supongamos que el motivo son unas lesiones nuevas en la pierna. El robot, que puede no tener ninguna apariencia física, cuenta con nuestra historia clínica electrónica, medicación, antecedentes, así como con toda la información que queramos brindarle dando acceso a facebook o la red social que fuera con nuestros likes.  En ese momento, nuestro neo-colega nos invitará a mostrar la lesión a una cámara y la imagen obtenida será contrastada con el infinito archivo iconográfico para elaborar una hipótesis. Si esta es sencilla, simplemente prescribirá un tratamiento local. Si fuera una infección con tratamiento general, chequeará en la base de datos hipersensibilidades, interacciones. Si la recomendación fuera la necesidad de una biopsia, tendrá varios algoritmos de comunicación de acuerdo al carácter del paciente y sus expresiones faciales, que con el Facial Action Recognition Tool  elaborado por Paul Ekman puede ir analizando las respuestas al discurso. Si nuestra cara refleja temor utilizará un discurso tranquilizador, si manifiesta enojo otro, y así ajustado a la circunstancia y carácter del paciente. Sabrá con exactitud cuál es el trámite necesario para efectuar la biopsia para cada sistema de cobertura. Sabrá si vivimos solos, nuestro nivel de autosuficiencia, y si estamos  en condiciones de seguir indicaciones complejas. Difícilmente nuestro colega electrónico olvidará saludar, utilizará un lenguaje inadecuado o olvidará seguir todos los pasos lógicos de una consulta en tiempo y forma. Si las lesiones fueran muy dudosas, podrá consultar con toda la red de la información disponible y eventualmente con humanos expertos.

Podríamos reemplazar al dermatólogo por un robot control de marcapasos, evaluador de aptitud para actividad física en jóvenes sanos, control de anticoagulación oral  y otras condiciones múltiples que pueden ser expresadas como algoritmos y que nuestros colegas electrónicos harán mejor que nosotros.

Muchas actividades actuales podrán ser reemplazadas por dispositivos electrónicos inteligentes, aún algunas inimaginables pocos años atrás como conducir vehículos. Tenemos ya autos, camiones y micros escolares sin conductor, hasta ahora más seguros.

Antes de que cunda el pánico, no parece que gran parte de nuestra profesión pueda ser reemplazada en los próximos años. Aún así resulta inaceptable que sigamos trabajando sin ayuda externa, lo que multiplica nuestra posibilidad de errar.

► A qué llamo ayuda externa

  1. Historia clínica electrónica: el sistema de papel, ficha, memoria personal, es muy falible. Consultar  qué patologías tuvo el paciente 10 años atrás, sus intolerancias farmacológicas, incluso los medicamentos y dosis que está tomando , es con frecuencia imposible y facilita el error. Mucho más confiar en la memoria que tenemos del paciente, que como aclara el Dr. Thierer, es sólo una construcción retrospectiva.
  2. Consulta a bases informativas: años atrás se documentó que la introducción del programa e-pocrates en las palms, hoy smart-phones, reduce los errores médicos en una tasa de un error farmacológico por médico por semana. El programa permite consultar con mucha facilidad por los fármacos, dosis e interacciones, un recurso muy útil en pacientes con comorbilidades.
  3. Sistemas de inteligencia artificial: en pacientes complejos, puede orientar a diagnósticos infrecuentes. Pero aún en pacientes sencillos, en contextos desfavorables de asistencia como las superpobladas guardias institucionales.

Dos ejemplos

  1. Esta semana atendimos un paciente que fue internado por una crisis de dolor precordial prolongado con cambios electrocardiográficos. Había consultado cuatro veces antes en diferentes guardias de hospitales de baja complejidad, donde lo tranquilizaron a pesar de que el dolor que refería era de libro. Un simple programa de cruces para diferenciar dolor cardíaco de otros dolores le hubiera marcado más del 90% de precisión en el diagnóstico de angina, y eventualmente evitado el infarto o salvado la vida.
  2. Otro caso: un joven de 17 años que consultó 11 veces a guardias diversas por  síndrome febril recibiendo numerosas recetas de antibióticos sin que nadie le hiciera un hemograma, terminó internado por una embolia cerebral de su endocarditis. Un programa elemental de asistencia al médico de guardia le hubiera dicho cuales son los estudios recomendados frente a un síndrome febril prolongado. Mejor aún, si el paciente hubiera llenado sus datos en un programa en forma directa, sin humanos en el medio, el análisis de sangre hubiera surgido a la segunda o tercera consulta.

Trato de imaginarme una práctica con menos errores, y creo que el camino pasa por la confluencia de múltiples esfuerzos.

  1. El personal: en reflexionar frente a cada error y crear las condiciones personales de trabajo que mejor puedan prevenirlo.
  2. Institucionales: además de las condiciones del trabajo médico (evitar las guardias de 24 horas, mejores salarios para enfermería para evitar horarios prolongados, tiempos mayores de consulta ambulatoria, y la lista podría ser larguísima) hay muchas otras intervenciones que hacen a la seguridad del paciente.
  3. Estructura de ayuda externa: integrar creativamente  los inmensos recursos disponibles hoy de apoyo electrónico e inteligencia artificial a un sistema de asesoramiento y control.  Esto requerirá nuevas herramientas de asistencia inteligente inmediata a la tarea médica, como las que cuenta un piloto al manejar un avión.

Tendemos a pensar que el razonamiento humano de circunstancias complejas, como es una consulta médica, no puede ser reemplazado por inteligencia artificial. Recordemos sin embargo que programas de bajo costo juegan al ajedrez mejor que casi todos los seres humanos, ganan al Go y nuevos desarrollos lograron hacer circular automóviles sin conductor.

Si asumimos que somos seres esencialmente emocionales y bastante irracionales en nuestras decisiones, la disposición de un exocerebro puede ser una gran colaboración. Hoy ya el smart-phone es un órgano protésico más de nuestro cuerpo, una prolongación de la palma de la mano, que concentra por minutos y aun horas nuestra mirada, nuestra audición y una buena parte de nuestra atención cognitiva.

Nos quedan dos caminos: ser autoindulgentes y conformarnos con seguir errando, con las consecuencias que conocemos, o comprometernos a una estrategia asistida que apunte a minimizar los errores. Cuál es la mejor estrategia asistida será una desafío a vencer en las próximas décadas, abierta a la creatividad de la nueva generación de médicos nativos de la era digital.

Dr. Carlos Tajer


El Dr. Carlos Tajer es médico cardiólogo, experto en metodología de la investigación, autor de numerosos trabajos de la especialidad, de los libros ‘Evidencias en Cardiología’ , ‘El corazón Enfermo’ y ‘La medicina del nuevo siglo, evidencias, narrativa, redes sociales y desencuentro médico-paciente de la editorial Libros del Zorzal. Docente de los cursos de GEDIC , ex-director de la revista de la Sociedad Argentina de Cardiología. Ex-presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Autor de numerosos artículos de investigación y de libros de amplia difusión en la especialidad tanto en Argentina como en otros países de habla hispana. Tiene una larga trayectoria en docencia e investigación clínica. Ha dictado numerosas conferencias sobre la temática de las enfermedades del corazón y las emociones con fuerte repercusión, despertando polémicas y apasionamientos.

•Director del Comité de Emergencias Cardiovasculares de la SAC (1987)
•Miembro de la Comisión Directiva de la SAC (1989-1990)
•Director del Comité de Investigación Científica de la SAC (1993-1994)
•Director Adjunto del Curso Universitario de Cardiología UBA (1993-1996)
•Secretario de la Revista de Cardiología (1993-1994 / 2000-2002)
•Autor principal junto al Dr. Hernán Doval ‘Evidencias en Cardiología de los Ensayos Clínicos a las Conductas Terapéuticas.
•Jefe del Departamento Cardiovascular del Instituto Alexander Fleming
El Dr. Carlos Daniel Tajer, preside el Comité Asesor Científico de evaluación de investigaciones del Hospital El Cruce

Síndrome de Guillain Barré

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Es una polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda inducida por inmunidad, que se manifiesta con hormigueo, debilidad progresiva y dolor

Resumen
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda inducida por inmunidad, que se manifiesta con hormigueo, debilidad progresiva y dolor. La variante más conocida es la forma atáxica sensitiva, el síndrome de Miller Fisher. Diversos mecanismos patológicos llevan a la desmielinización, el daño axónico o ambos. La infección por Campylobacter jejuni se asocia con una variante de inicio axónico. Se identificaron muchos otros agentes infecciosos que preceden al SGB, siendo el más reciente el virus Zika. El tratamiento es principalmente de apoyo. La plasmaféresis o la inmunoglobulina intravenosa aceleran la recuperación. Uno de cada 3 pacientes necesitará cuidados intensivos o respiración asistida. La recuperación total es frecuente, pero hasta un 10% de los pacientes quedarán discapacitados.

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) se mencionó por primera vez en 1916.1 Se lo describió como una forma “benigna” de debilidad de las extremidades con recuperación total, pero actualmente se sabe que el SGB es una enfermedad neuromuscular  prolongada, incapacitante, con dificultades respiratorias en casi un tercio de los pacientes. Es una polirradiculopatía aguda, casi siempre desmielinizante, inflamatoria, monofásica, si bien existen variantes. Su incidencia es de 0,40 – 3,25 casos por 100000 personas.2 El SGB suele ser precipitado por una infección. Los agentes infecciosos desencadenantes que predominan son el Campylobacter jejuni, el citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr. El virus Zika es la infección precedente identificada más recientemente, con aumento de su incidencia en varios países en 2016

Los pacientes que sufren debilidad orofaríngea y disnea, necesitan ingresar a la unidad de cuidados intensivos

La mayoría de los pacientes se tratan en el hospital, pero lo que progresan con más rapidez, en especial los que sufren debilidad orofaríngea y disnea, necesitan ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI). El tratamiento neurointensivo consiste en tratar la insuficiencia respiratoria aguda debida a debilidad diafragmática y disautonomía grave, que se manifiesta como arritmias cardíacas, labilidad de la presión arterial o íleo paralítico.

► BREVE HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Y LOS ADELANTOS EFECTUADOS EN 100 AÑOS

Los autores de este artículo publican datos interesantes sobre el origen del nombre del síndrome. George Guillain6 era un estudiante de Pierre Marie, titular de la cátedra que había sido de Charcot en la Salpêtrière. Guillain lo sucedió en 1925. En 1916, George Guillain, 1 Jean-Alexandre Barré y André Strohl describieron una debilidad aguda y progresiva de las extremidades que causaba grandes  dificultades en dos soldados a los que examinaron en un hospital militar durante la batalla del Somme, en la 1a guerra mundial. Sus características eran (1) el descubrimiento de un líquido cefalorraquídeo (LCR) inusual con aumento de la albúmina sin reacción linfocítica1, no mencionado anteriormente en la parálisis flácida aguda y (2) la recuperación total.

Guillain y Barré lo denominaron “nuestro síndrome” eliminando a Strohl, pero en los años siguientes los médicos a menudo se refirieron a él como síndrome de Landry-Guillain-Barré. Landry había descubierto en 1859 manifestaciones similares, pero mortales, de esta enfermedad, con debilidad  ascendente progresiva en los 4 miembros, también debilidad del diafragma y los músculos faciales, laríngeos y mandibulares.7. En su búsqueda histórica los autores de este artículo hallaron descripciones anteriores similares efectuadas entre 1828 y 1834 por François Chomel y James Wardrop y después de Landry por Louis-Stanislas Duménil, Robert Graves y William Osler.8

Un mes después de la descripción original, Pierre Marie y Charles Chatelin publicaron un informe similar sobre 3 soldados con debilidad, arreflexia y los datos característicos del LCR.

Durante los últimos 100 años se produjeron importantes adelantos y se empleó con más frecuencia el término diagnóstico de polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda. Los conocimientos aumentaron con algunas publicaciones notables como la observación de Haymaker y Kernohan en 1949 de 50 casos mortales en los que identificó que el edema del nervio destruía la vaina de mielina y que el infiltrado linfocítico era posterior a esto. Wiederholdt, Mulder y Lambert en 1964 estudiaron a 97 pacientes con datos electrofisiológicos y señalaron una polirradiculoneuropatía desmielinizante sin respuesta a los corticoides10; y Kurland y col. en 1976 identificaron la asociación de la vacunación contra la gripe porcina con un brote de SGB.11

Desde hace décadas, el SGB se considera un trastorno desmielinizante con lesión axónica en los casos más avanzados. En Canadá, Feasby et al 12 describieron los primeros casos puramente axónicos en 1986 y posteriormente en China en 1990, un equipo de profesionales de la Johns Hopkins University, la University of Pennsylvania y la Hebai Medical University identificó la infección por C jejuni.13-16 en pacientes con comienzo axónico. En Japón en 1990, Yuki et al17 descubrieron autoanticuerpos antigangliósidos en formas axónicas proporcionando un mecanismo específico de “imitación molecular.” Se produjeron avances importantes en inmunoterapia con el estudio sobre tratamiento de plasmaféresis en 198518 y el estudio holandés de inmunoglobulina (IGIV) en 1992,19 El estudio Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome de IVIG y plasmaféresis en 199720 no halló beneficio alguno de la asociación de ambos tratamientos y es así como la American Academy of Neurology recomienda la plasmaféresis o la IVIG.21


► PATOGÉNESIS

La asociación con infecciones se determinó no solo con el C jejuni, sino también con el citomegalovirus, el virus de Epstein-Bar, de la influenza A, y los virus del Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, hepatitis (A, B, and E) y Zika. 23-26 El riesgo de SGB por la vacuna antigripal varía de 3 casos por millón a cero.27-29

El SGB es a menudo una lesión nerviosa postinfecciosa, inducida por la inmunidad. Tres fenotipos son probables- puramente desmielinizante, puramente axónico y desmielinizante con participación axónica. La inmunopatogénesis y la evolución difieren en cada uno de ellos. Aunque ambos elementos de la respuesta inmunitaria (células T y células B) participan, los conocimientos actuales sostienen que el SGB es inducido por anticuerpos. No todos los anticuerpos antigangliósicos son neurotóxicos, pero los que se unen a los gangliósidos GM1 o GD1a (en los nódulos de Ranvier) activan el complemento que destruye la mielina. 31 Campylobacter jejuni es el principal instigador de este mecanismo.32-35

Otra forma axónica sensoriomotora de SGB (neuropatía axonal sensoriomotora aguda) también se puede agrupar bajo un término más general, SGB axónico. El tratamiento es similar en todos los subtipos. Las formas axónicas tienen peor pronóstico, ya que su curso, así como la incapacidad que causa, son más prolongados

► MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La debilidad muscular es simétrica y se acompaña con disminución o desaparición de los reflejos tendinosos profundos

Los síntomas y signos del SGB habitualmente progresan en 1 a 2 semanas. Los signos frecuentes de comienzo son intenso dolor de espalda y parestesias en la parte distal de los miembros con sensación de una “faja apretada”. Las parestesias se esparcen gradualmente por los miembros en sentido proximal.

La debilidad comienza en los músculos más proximales, dificulta subir escaleras y levantarse de una silla y es más notable 1 o 2 días después del comienzo de las parestesias. La debilidad muscular es simétrica y se acompaña con disminución o desaparición de los reflejos tendinosos profundos. Las piernas se afectan más que los brazos. Los músculos facial y orofaríngeo se afectan en el 50% de los casos y la debilidad de estos grupos musculares puede ser la manifestación inicial.

Los pacientes pueden tener habla vacilante y entrecortada, hablar solo en oraciones breves, lo que indica disnea y su respiración es con poco volumen corriente e hiperpnea. Las variantes del SGB son más difíciles de reconocer y comprenden el síndrome de Miller Fisher (debilidad oculomotora, ataxia y arreflexia),37-40 paraparesia,37-42 debilidad faríngea-cervical-braquial, parálisis facial bilateral, polirradiculopatía lumbar bilateral y dolor de espalda intenso en la línea media al inicio.41

La insuficiencia respiratoria neuromuscular es muy preocupante y sigue siendo difícil  para los médicos apreciar su gravedad. Incluso algunos pacientes aparentemente estables podrían sufrir paro respiratorio. .

♦ Alteración de la mecánica respiratoria

El diafragma es responsable de dos tercios del trabajo respiratorio para generar inspiración. Los músculos intercostales, el escaleno y el esternocleidomastoideo, son accesorios. 43-46 El desplazamiento del aire hacia los pulmones depende de la carga respiratoria (la suma de la resistencia del flujo inspiratorio, la resistencia de la pared torácica y de los pulmones y la presión positiva en el pico de la expiración).47

Cuando los músculos inspiratorios se contraen, una fuerza negativa supera esta carga respiratoria, lo que produce el ingreso de aire. Si estos músculos son débiles ingresa menos aire y colapsan las zonas de pulmón que no se llenaron de aire. El volumen corriente disminuye, hay menos intercambio gaseoso con producción de taquipnea e hipercapnia. La taquipnea disminuye la pCO2 arterial, pero cuando la fuerza muscular respiratoria es < del 25% de lo normal, la pCO2 aumenta. En estos casos se produce respiración paradojal o asincronía toracoabdominal.

♦ Disautonomía

Otra manifestación del desarrollo de una enfermedad neurológica grave es la disautonomía, que se reconoce por fluctuaciones extremas de la presión arterial y respuestas exageradas a los fármacos, arritmias cardíacas, hipersecreciones, disfunción del aparato digestivo y de la vejiga.48-55 Alteraciones baroreflejas- alteración de la función debida a desmielinización del nervio vago- pueden causar estas fluctuaciones tensionales.56 Además, como los nervios simpáticos tienen menos mielina se puede producir una sobrestimulación simpática.

En el SGB grave se deberá diferenciar la verdadera disautonomia del inicio de una sepsis, la embolia pulmonar, la neumonía por aspiración, el exceso de opioides y otras entidades, entre ellas la obstrucción uretral. Otro problema es que los fármacos para tratar la disautonomía (ej, glucopirrolato para el aumento de las secreciones, neostigmina para el íleo, β-bloqueantes para la taquicardia) 56-58 pueden causar arritmias cardíacas o hipotensión. La insuficiencia autonómica aguda en el SGB en general desaparece en la fase de meseta de la enfermedad y antes de la mejoría de la función motora, pero la hipotensión ortostática puede persistir durante la fase de recuperación.

► ENFERMEDADES QUE IMITAN AL SGB

Pocas enfermedades imitan al SGB porque sus síntomas no son ascendentes, ni rápidos ni posinfecciosos. Esta son la mielitis transversa, la miastenia gravis, el botulismo, la neuropatía vasculítica, la meningitis carcinomatosa o linfomatosa59, la intoxicación aguda con metales pesados, la rabdomiolisis grave, la hipopotasiemia o la hipofosfatemia grave y la porfiria intermitente. El SGB puede ser la primera manifestación de una polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica que empeorará en los dos meses siguientes.60

► ANÁLISIS COMPLEMENTARIOS

El LCR revela concentraciones altas de proteínas con recuento de leucocitos normal (disociación albuminocitológica). La utilidad de la punción lumbar es cuestionable, ya que al inicio de la enfermedad el LCR puede tener recuento de leucocitos y concentración de proteínas normales en pacientes con debilidad. La punción lumbar puede ser más apropiada en casos poco claros.

Los estudios electrofisiológicos son mucho más útiles para el diagnóstico. El bloqueo de la conducción o la disminución de la velocidad de conducción indican desmielinización. Las pruebas específicas del compromiso de los nervios proximales que se observa en las primeras etapas de la enfermedad incluyen el registro de las ondas F y alteraciones como la dispersión o abolición de la onda F.61-65 La prolongación de la onda F puede ser el único dato confirmatorio si las pruebas se toman al inicio de la enfermedad. La electromiografía de aguja revela potenciales de acción de unidad motora de morfología normal, pero con reclutamiento disminuido en los músculos débiles; los potenciales de fibrilación aparecen más tarde. Otros estudios se presentan en el cuadro siguiente.

 

Estudios para el diagnóstico del SGB

    ⇒    Estudios electrodiagnósticos

Estudios de la conducción motora de los nervios con ondas F y

reflejos tibial bilateral H y nervios sensores. Electromiografía de los

músculos paralizados en busca de potenciales de fibrilación y

bruscos desniveles positivos.

  Estudios del líquido cefalorraquídeo

Proteínas, recuento celular y serología viral.

  Estudios serológicos

Serología para Campylobacter jejuni.

Serología para citomegalovirus, virus Epstein-Barr y Mycoplamsa

                        pneumoniae.

Anticuerpos para gangliósidos GMI, GDIa Y GQIb.

Factor antinuclear.

Virus de inmunodeficiencia humana en pacientes de alto riesgo.

Pesquisa de droga y toxina.

    Neuroimágenes

Resonancia magnética de la médula espinal o del cerebro en

circunstancias especiales (paraparesia, o variante Mille-Fisher).

Las pruebas funcionales respiratorias a la cabecera del paciente son útiles. Los pacientes con debilidad diafragmática tienen disminución de su capacidad vital en decúbito supino, pero para considerarla anormal la disminución debe ser >25%. La presión inspiratoria máxima (PIM) tiene la ventaja de que la retracción de la pared torácica contribuye a su valor. La PIM alta (>_80 cm H2O), en especial asociada con la capacidad vital normal hace que la insuficiencia respiratoria neuromuscular sea poco probable.

Las pruebas funcionales respiratorias son fiables, pero no en pacientes con gran debilidad facial. La oximetría de pulso es importante en todo paciente con enfermedad respiratoria neuromuscular, si bien no identifica la retención de CO2. La respiración rápida y superficial genera hipercapnia crónica en pacientes con enfermedad neuromuscular. También disminuye el volumen total, acorta el tiempo inspiratorio y disminuye la capacidad vital y produce hipercapnia. El monitoreo nocturno por oximetría de pulso es esencial porque la hipoventilación nocturna indica debilidad de los músculos respiratorios.

La medición de los gases en sangre arterial puede revelar insuficiencia respiratoria  hipoxémica hipercápnica en un paciente con dificultad respiratoria evidente. Los gases pueden ser normales en pacientes muy disneicos porque no pueden eliminar el CO2 debido a la insuficiencia mecánica.


► TRATAMIENTO GENERAL

Muchos pacientes con SGB terminan postrados en cama y esto exige cuidados expertos de enfermería.

♦ Medidas preventivas

Las medidas preventivas son importantes. Una prueba de disfunción deglutoria a la cabecera de la cama es esencial y la aspiración de líquido que produce tos espontánea durante esta prueba aumenta mucho el riesgo de aspiración. La alimentación enteral puede ser necesaria en la mayoría de los pacientes. Dispositivos de compresión neumática intermitentes (junto con heparina subcutánea) son necesarios para evitar la trombosis venosa profunda en las piernas paralizadas. La vigilancia de una posible infección es importante y se debe poner atención a la fiebre, al aumento del recuento de glóbulos blancos y los resultados positivos de los cultivos. Se debe comenzar la fisioterapia con movimientos pasivos  en los miembros paralizados. Los calambres son frecuentes y se pueden aliviar con narcóticos, antiinflamatorios no esteroides, carbamazepina, gabapentina o pregabalina.

♦ Inmunoterapia

La plasmaféresis elimina los anticuerpos y otros posibles componentes inflamatorios, como el complemento y puede mejorar la función supresora de las células T. En general el tratamiento inicial del SGB comprende 5 series de plasmaféresis. Grandes estudios multicéntricos determinaron la eficacia de la plasmaféresis en el SGB. Su eficacia aumenta cuando se la comienza dentro de los 7 días del inicio de los síntomas. Un análisis Cochrane reciente confirma la eficacia de la plasmaféresis.67

Otra opción es la infusión de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), 0,4 g/kg por día a aproximadamente 1 – 3 ml/min durante 5 días, empleada para pacientes no ambulatorios con SGB. La IGIV proviene de miles de donantes y no se sabe del todo su mecanismo de acción. Es tan eficaz como la plasmaféresis, lo que se confirmó con una revisión sistemática Cochrane de 5 estudios.68 Dos grandes estudios controlados hallaron que la IGIV y la plasmaféresis tienen similar eficacia, pero con menos complicaciones para la IGIV.19,20 También se intentó combinar ambos métodos, sin mayores beneficios.20 La IGIV cuesta más del doble que la plasmaféresis.71

► TRATAMIENTO EN LA UCI

El tratamiento del SGB es difícil debido a su evolución impredecible, la posibilidad de un rápido deterioro y la gran probabilidad de insuficiencia respiratoria. Todo paciente con debilidad que empeora en la evaluación inicial necesita ingresar a la UCI. No obstante, solo 1 de cada 3 pacientes sufrirá deterioro lo suficientemente grave como para necesitar monitoreo estrecho o prolongado y quizás intubación endotraqueal.22,72

La insuficiencia respiratoria y el SGB se pueden evaluar clínicamente, pero las pruebas funcionales respiratorias con PIM forzada y la máxima presión espiratoria (MPE) y la capacidad vital pueden ser muy útiles. La disminución de la capacidad vital a 20 ml/kg, la disminución de la PIM a -30 cm de H2O y la disminución de la MPE a 40 cm H2O (la “regla 20-30-40”) son valores críticos que justifican la intubación.

Otros hallaron que los siguientes son factores pronósticos útiles de insuficiencia respiratoria y de la necesidad de intubación: (1) el tiempo entre el inicio de la debilidad y la hospitalización, (2) la presencia de debilidad facial o disfunción orofaríngea y (3) la intensidad de la debilidad de los miembros evaluada por la suma del puntaje del Medical Research Council.73

En general, la insuficiencia respiratoria neuromuscular inminente se reconoce por inquietud, taquicardia de más de 100 latidos/min, taquipnea de más de 20 respiraciones/min, empleo de los músculos accesorios, habla constantemente interrumpida, respiración asincrónica y a veces paradójica y sudoración en la frente. Aunque los gases en sangre sean normales, los pacientes continuarán teniendo sensación de disnea. Cuando la PaCO2 aumenta a menudo tienen un sentimiento desagradable de temor mientras luchan para respirar, lo que indica .la necesidad de intubación. La respiración asistida suele ser prolongada en el SGB y la mayoría de los pacientes necesitará una traqueotomía.76-78 Si están intubados debido a debilidad orofaríngea y la enfermedad continúa progresando, será necesaria la traqueotomía para evitar la neumonía asociada con el respirador.76

En general, la respiración asistida se debe comenzar a retirar cuando la fuerza del diafragma mejora y los valores de las pruebas funcionales respiratorias se normalizan. Se deben tener en cuenta varios trastornos antes de tratar de retirar de a poco la respiración asistida. El paciente no debe tener atelectasia, derrame pleural o dificultad con las secreciones. Si el volumen de las secreciones es menor de una aspiración/hora,  el paciente está cómodo con un tubo en T y la Rx de tórax es normal es posible que la extubación sea exitosa en pacientes con insuficiencia respiratoria neuromuscular aguda.

La mejoría considerable de la MPE, que refleja expectoración de las secreciones y por lo tanto fuerza de la musculatura abdominal, podría ser el mejor factor pronóstico de que es posible ir retirando el respirador. Esto se puede comenzar a probar cuando la capacidad vital supera 15 ml/kg, la PIM supera _30 cm H2O, y la oxigenación es adecuada con una fracción de oxígeno inspirado del 40% o menos. En el SGB, el retiro de la respiración asistida se debe efectuar cuanto antes debido a la cantidad de complicaciones graves relacionadas con la intubación prolongada.

► EVOLUCIÓN

El SGB grave que ingresa a la UCI neurológica implica atención respiratoria prolongada, tratamiento de la disautonomia y de las complicaciones sistémicas. Aunque las descripciones iniciales eran de un síndrome supuestamente benigno, con el tiempo se describieron formas mucho más graves.81  La recuperación suele comenzar después de la segunda o tercera semana. Cuando el paciente recibe respiración asistida, se anticipa un tiempo prolongado en la UCI. Numerosos pacientes necesitan la traqueotomía incluso tras la administración precoz de plasmaféresis o el tratamiento con IGIV. Aun así, alrededor del 75% de los que recibieron respiración asistida podrán deambular independientemente, comenzando incluso hasta 2 años después del inicio de la enfermedad82 y por eso se justifica la neurorehabilitación intensiva.83

A menudo se observa la recuperación total; la mayoría de los pacientes recuperan la capacidad de deambular, incluso en casos graves, pero la discapacidad sigue siendo hasta del 10%. La mortalidad estimada del SGB es del 3%, pero es el doble en pacientes que recibieron respiración asistida durante meses y puede llegar al 10% – 20% en pacientes con enfermedades preexistentes, en especial la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la fragilidad de la vejez avanzada son desventajas importantes. Tras sufrir el SGB muchos pacientes necesitan por lo menos un año para recuperarse y volver a su nivel productivo anterior.83

► PRECAUCIONES

Las preguntas sobre las vacunas después de un SGB son muy frecuentes, pero difíciles de responder, ya que podría haber cierto riesgo con cualquier tipo de vacuna. En un estudio no se hallaron casos de SGB o SGB recurrente tras ningún tipo de vacuna.84 La vacuna antigripal es muy útil, en especial para pacientes ancianos con enfermedad pulmonar. La decisión de vacunar será a criterio del médico tratante tras conversar sobre sus ventajas y desventajas con el paciente.

La vacunación se asoció con el SGB en otros estudios. Por este motivo los Centers for Disease Control and Prevention publicaron precauciones contra el empleo de la vacuna antigripal si el paciente había sufrido SGB 6 semanas después de alguna vacunación.85 En realidad, el riesgo de recidiva del SGB tras una vacunación es muy pequeño.86

► INDICACIONES A FUTURO Y DESAFÍOS INMEDIATOS

La aparición reciente de casos de SGB asociados con el virus Zika subraya la importancia de continuar los estudios sobre esta enfermedad.87 En los pacientes afectados, la manifestación más frecuente fue la de una neuropatía axónica motora aguda y el 19% tenían anticuerpos nuevos contra el glucolípido GA1. El virus se extendió a partir de una infección transmitida por mosquitos y también por contacto sexual y es probable que se extienda por las 3 Américas.

Muchas zonas con mayor riesgo de infección también tienen condiciones higiénicas deficientes y escaso acceso al tratamiento neurointensivo moderno. Por último, es necesario emplear los mayores conocimientos actuales sobre la patogénesis para el tratamiento y la prevención. Estudios inmunoterapéuticos que bloquean la cascada del complemento (eculizumab,88,89 anticuerpos monoclonales que se unen al factor 5 del complemento) están en marcha.


► CONCLUSIÓN

El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad neurológica aguda y discapacitante. El tratamiento es de apoyo, con tratamiento inmunomodulador, pero puede implicar cuidados intensivos prolongados y neurorehabilitación también prolongada. El SGB puede afectar profundamente la vida del paciente y su familia porque su mejoría total quizás lleve años. No obstante, los resultados son buenos para numerosos pacientes.

 

La OMS hace un llamamiento para que se utilicen jeringas “inteligentes” en todo el mundo

Santiago Feliu No Comments

Las nuevas jeringas «inteligentes» que la OMS recomienda tienen características que impiden su reutilización

 

El uso de la misma jeringa o aguja para administrar inyecciones a más de una persona está favoreciendo la propagación de distintas enfermedades infecciosas mortales por todo el mundo. Millones de personas podrían estar protegidas frente a las infecciones contraídas a través de inyecciones contaminadas, si todos los programas sanitarios empezaran a utilizar jeringas que no pudieran utilizarse más de una vez. Por esas razones, la Organización Mundial de la Salud (OMS) está implantando una nueva política sobre seguridad de las inyecciones destinada a ayudar a todos los países a resolver el extendido problema que plantean las inyecciones administradas sin garantías de seguridad.

Según un estudio publicado en 2014 patrocinado por la OMS, en el que se han utilizado los datos disponibles más recientes, se estima que en 2010 el número de personas infectadas en el mundo por el virus de la hepatitis B mediante una inyección contaminada alcanzaba 1,7 millones de personas; esa cifra podía ascender a 315 000 personas en el caso del virus de la hepatitis C y a 33 800 en el del VIH. Las nuevas directrices y la nueva política sobre seguridad de las inyecciones que la OMS hace públicas hoy ofrece recomendaciones detalladas que ponen de relieve la importancia de utilizar jeringas seguras, dotadas de sistemas que protejan al personal sanitario de cualquier pinchazo accidental con una aguja y del consiguiente riesgo de infección.

La OMS también subraya la necesidad de reducir el número de inyecciones innecesarias, factor decisivo para reducir el riesgo. Cada año se administran 16 000 millones de inyecciones. Alrededor del 5% de estas sirven para vacunar a niños y adultos, y otro 5% se utiliza en procedimientos como transfusiones de sangre o para administrar anticonceptivos inyectables. En el 90% restante, las inyecciones se administra introduciendo la aguja en el tejido muscular (vía intramuscular) o en la piel (vía subcutánea o intradérmica) para administrar medicamentos. En muchos casos, estas inyecciones son innecesarias o podrían sustituirse por medicación oral.

«Sabemos cuáles son los motivos por los que esto está ocurriendo,» dice el Dr. Edward Kelley, Director del Departamento Prestación de Servicios y Seguridad de la OMS. Una de las razones es que, en muchos países, la gente tiene la expectativa de que les administren inyecciones, creyendo que este es el sistema más efectivo. Otra es que, en los países en desarrollo, muchos profesionales sanitarios administran inyecciones en sus consultas privadas para complementar su salario, que puede no ser suficiente para mantener a sus familias».

La transmisión de infecciones a través de inyecciones contaminadas se produce en todo el mundo. Por ejemplo, en 2007, la causa de un brote de hepatitis C en el estado de Nevada (Estados Unidos) se localizó en la clínica de un solo médico que inyectó un anestésico a un paciente que tenía hepatitis C. Luego, el médico utilizó la misma jeringa para extraer otras dosis del anestésico del mismo vial, que se había contaminado con el virus de la hepatitis C, y administró inyecciones a otros pacientes. En Camboya, un grupo de más de 200 niños y adultos que viven cerca de la segunda ciudad más importante del país, Battambang, dieron positivo en las pruebas del VIH en diciembre de 2014. Posteriormente, el brote se atribuyó a la administración de inyecciones sin medidas de seguridad.

“Implantar el uso de jeringas con mecanismos de seguridad es esencial para proteger a la población de todo el mundo contra la infección por el VIH, la hepatitis y otras enfermedades. Esto debería ser una prioridad urgente para todos los países», afirma el Dr. Gottfried Hirnschall, Director del Departamento de VIH/Sida de la OMS.

Las nuevas jeringas «inteligentes» que la OMS recomienda para la administración de inyecciones por vía intramuscular, intradérmica y subcutánea tienen características que impiden su reutilización. Algunos modelos tienen un punto débil en el émbolo que provoca su rotura, si el usuario intenta tirar hacia atrás de este después de haber administrado la inyección. Otros tienen un mecanismo de metal que traba el émbolo de manera que no pueda desplazarse hacia atrás, mientras que en otros la aguja se retrae en el cilindro de la jeringa tras haberse administrado la inyección.

También se está incorporando en las jeringas tecnología concebida para proteger al personal sanitario de pinchazos accidentales con agujas usadas que puedan ser causa de infecciones. Una vez utilizada la jeringa, una funda o cubierta protectora se desliza sobre la aguja impidiendo que el usuario pueda pincharse accidentalmente con la aguja y protegiéndole, así, de cualquier posible riesgo de infección.

La OMS insta a los países a que en 2020 ya hayan implantado el uso exclusivo de las nuevas jeringas «inteligentes», salvo en los pocos casos en que el bloqueo de la jeringa tras su primer uso interfiera con el procedimiento llevado a cabo, como por ejemplo cuando el paciente está conectado a una bomba intravenosa que utiliza una jeringa.

La Organización también insta a que se adopten políticas y normas para la adquisición, el uso y la eliminación seguras de las jeringas que pudieran tener que reutilizarse en situaciones en que siga siendo necesario, incluso en los programas de distribución de jeringas para las personas que consumen drogas inyectables. La formación continua de los profesionales sanitarios en materia de seguridad de las inyecciones, que la OMS lleva apoyando desde hace décadas, es otra estrategia recomendada clave. La OMS pide a los fabricantes que inicien o amplíen lo antes posible la producción de jeringas «inteligentes» que se ajusten a las normas de la Organización en cuanto a su funcionamiento, calidad y seguridad.

«La nueva política constituye un paso decisivo en la estrategia a largo plazo para mejorar la seguridad de las inyecciones, mediante la colaboración con los países en todo el mundo. Ya hemos visto un avance considerable», señala el Dr. Kelley. Entre los años 2000 y 2010, a medida que las campañas en pro de la seguridad de las inyecciones cobraban impulso, la reutilización de dispositivos para la administración de inyecciones en los países en desarrollo disminuyó siete veces. En el mismo período, la administración de inyecciones innecesarias también se redujo: en los países en desarrollo, el número medio de inyecciones por persona pasó de 3,4 a 2,9. Además, a partir de 1999, cuando la OMS y sus organizaciones asociadas pidieron a los países en desarrollo que administrasen las vacunas a la población infantil únicamente con jeringas que quedaran automáticamente inutilizables tras el primer uso, la gran mayoría de estos países adoptó este sistema.

Las jeringas que no están dotadas de mecanismos de seguridad cuestan entre US$ 0,03 y US$ 0,04 cuando las compra un organismo de las Naciones Unidas para un país en desarrollo. Las nuevas jeringas «inteligentes» cuestan por lo menos el doble. La OMS hace un llamamiento a los donantes para que contribuyan a la implantación del uso de estos dispositivos, previendo que los precios disminuirán con el tiempo a medida que aumente la demanda.

Fuente: OMS

Calidad de vida laboral. Trabajo, salud y vida.

Santiago Feliu No Comments

Al trabajar en condiciones inadecuadas perdemos salud, con lo cual acortamos vida. ¿Es necesario elegir entre trabajo, salud y vida?.

 

Es evidente que la calidad de vida laboral está estrechamente relacionada con las condiciones de trabajo. Estas, por definición, son cualquier característica del mismo que pueda tener influencia en la aparición de riesgos para la seguridad y salud del trabajador. Del mismo modo, riesgo laboral es la posibilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado de su trabajo. Con lo cual, con este último término hacemos referencia a enfermedades, patologías y lesiones sufridas con motivo u ocasión del trabajo. Por tanto, dichas patologías (mentales) tales como el estrés laboral o el Burnout.

Una calidad de vida laboral afectada por una gestión de unos factores psicosociales determinados supone considerar a dicha calidad de vida como dinámica en una organización del trabajo. Este proceso no estático debería mantener y aumentar el bienestar psíquico del trabajador, y esto significa su aumento del rendimiento. El trabajo tiene dos destinos que pueden llegar a ser completamente opuestos como para dirigirse hacia la desgracia, o por el contrario llegar a alcanzar una mejora de salud e identidad personal. Para el trabajador que desempeña su labor en una cadena, el no saber el significado de su trabajo supone, además, que dicha tarea carece de significado humano, algo que es aún peor. ¿Qué puede pensar un trabajador si la tarea que realiza le devuelve  el sentido de lo que hace?. En mi opinión, define a la tarea como más honorable, llena de riqueza y responsabilidad. Esto significa identidad y variedad de tareas, en definitiva calidad de vida laboral.

Para algunas personas evitar el riesgo supone un sacrificio, a mi juicio supone valentía. Direccionar nuestra conducta hacia la seguridad y la salud equivale a vida laboral, a esa calidad en el trabajo a la que hago referencia. Christophe Dejours en su libro El desgaste mental en el trabajo atestigua que “el trabajo no produce sufrimiento, el sufrimiento es el que produce trabajo”. En mi opinión caben ambas aseveraciones. Unas condiciones de trabajo (propiedades que pueden suponer riesgos) desajustadas con relación a nuestras capacidades de decisión personales (evitar el riesgo), más pronto que tarde supondrá sufrimiento. Sin embargo, acomodar nuestras competencias a las requeridas por las condiciones de trabajo, no me cabe la menor duda, evitarán dicho sufrimiento o accidente laboral. Si una persona no sabe o no quiere o no puede evitar un riesgo, el sufrimiento (consecuencia de la conducta de riesgo) podría llegar a significar más trabajo que no evitarlo.

Nuestra calidad de vida en el trabajo no sólo depende de los otros. También nosotros somos responsables y de hecho nos tenemos que obligar a serlo. Utilizar un equipo de protección individual, recriminar conductas de riesgo, enseñar a los otros que existen otras formas de trabajar más seguras…. todo esto y más es calidad de vida laboral. ¿Y para los otros?, ¿Cómo pueden mejorar nuestra calidad de vida laboral?. Diseñando una organización del trabajo en el que exista, por ejemplo entre otras cuestiones, la participación de los trabajadores en relación a la realización de sus tareas, el enriquecimiento progresivo de los puestos, la creación de motivadores intrínsecos y la defensa de un estilo de liderazgo democrático.

En definitiva, la calidad de vida laboral no debe tener tres direcciones opuestas, sino una única en la que la meta a conseguir sea humanizar el lugar de trabajo dando respuestas a las necesidades de los trabajadores. La calidad de vida laboral es reconocer que los puestos de trabajo, la organización y la gestión del trabajo, es decir las condiciones en trabajo pueden suponer riesgos para la salud del trabajador. Y que si no hay una gestión adecuada de estos, se producirán los daños. Calidad de vida laboral es trabajo, es salud y es vida.

El síndrome del trabajador estancado: causas y recomendaciones

Santiago Feliu No Comments

Existen momentos en la vida laboral en el que la falta de retos profesionales puede hacer mella en la motivación y expectativas de futuro de los empleados.

Sobre todo, cuando los objetivos planteados en el nuevo puesto ya se han visto cumplidos con creces. Es lo que se conoce como estancamiento laboral, una espiral de conformismo laboral, quejas y mediocridad que puede tener un alto riesgo para el candidato y también para la empresa.

Causas y síntomas del estancamiento laboral

La falta de compromiso con la empresa y el desempeño en ella aparecen en algunos empleados cuando sienten que han tocado techo. Los principales síntomas de estancamiento laboral suelen ser los siguientes:

  • La falta de motivación es una de las causas principales del estancamiento laboral, ya que este tipo de empleados tienen la sensación de haber cumplido ya un ciclo en su puesto de trabajo y, por lo tanto, se encuentran sin retos ni objetivos que cumplir.
  • Esta situación hace que el empleado pierda la motivación por innovar, sacar adelante nuevas ideas o simplemente mantenerse al tanto de las últimas tendencias en su sector laboral.
  • Esta falta de ritmo y motivación laboral hace que el empleado con estancamiento laboral se muestre hostil ante la llegada de nuevos talentos a la empresa. Esta actitud hace que pierdan la posición de la que gozaban dentro del equipo, quedándose relegados a un segundo plano.
  • Esta inseguridad en el puesto de trabajo, motivada por el estancamiento laboral, provoca que en muchas ocasiones este tipo de empleados tengan dificultades para relacionarse con su equipo. La intolerancia, las peleas o los miedos personales pueden aparecer en la empresa, perjudicando no solo al empleado estancado, sino también al buen ambiente del equipo.
  • Esta forma de encarar las responsabilidades laborales hace que este tipo de profesionales tengan una gran desconfianza ante sus superiores, ya que siempre piensan que tienen algo en contra de ellos.

Estos son algunos de los síntomas principales del estancamiento laboral, que suelen ir acompañados de otros de motivo personal. Cabe decir, igualmente, que este tipo de situaciones no son irreversibles, algunas recomendaciones para salir de esta situación de una forma viable tanto para la empresa como para el propio profesional, es tratar de iniciar una nueva andadura profesional y confiar en un equipo de RRHH expertos que asesore a los profesionales a evolucionar en su carrera laboral. Aunque también existen otras soluciones menos drásticas.

Consejos para superar el estancamiento laboral

El primer paso que debe darse es el de la conversación. Tratar de dialogar es uno de los factores más efectivos a la hora de, como mínimo, detectar el origen del problema que está afectando al profesional. Esta intervención puede ser realizada por un compañero, aunque lo ideal es que la lleve a cabo un superior que conozca el potencial del profesional y sepa valorar su bajo rendimiento de forma justa. Una vez detectado el problema, se aconseja seguir estos pasos para afrontar el estancamiento laboral:

  • La automotivación es una buena forma de empezar a combatir el síndrome del profesional estancado. La clave está en cambiar la rutina de trabajo (la forma de organizarse, de llegar al trabajo, la hora de salir de casa…) y ponerse también retos personales de fácil consecución para ir, de forma progresiva, aumentando la importancia de esos objetivos profesionales y recuperar la ilusión.
  • La figura del superior directo también adquiere una gran importancia en este momento, ya que debe ser el encargado de potenciar el auto-concepto que tenga el profesional de sí mismo. Además de comentarle todos los errores que pueda cometer (siempre desde una perspectiva constructiva), es importante que sepa también reconocer los logros de la persona desmotivada para que mejore su autoestima laboral lo antes posible.
  • Otra posibilidad es mostrar interés por conocer nuevos métodos teóricos para llevar a cabo su trabajo. Para ello, la empresa también tiene que estar predispuesta a cambiar las metodologías de trabajo para que no se conviertan en rutinarias y evitar nuevos posibles casos de estancamiento laboral.
  • Por último, una buena forma de motivar al empleado para que vuelva a sentirse integrado en la dinámica empresarial y luche por conseguir los objetivos a largo plazo propuestos es realizar actividades de grupo. Como, por ejemplo, llevar a cabo experiencias que busquen mejorar la integración y el ambiente laboral en la empresa (cenas y comidas, deporte o actividades conjuntas en horas de trabajo).

En definitiva, el estancamiento laboral es un síndrome más común de lo que parece y para combatirlo hace falta un gran esfuerzo tanto por parte del empleado como de la empresa. Al fin y al cabo, llegar a esa situación es un problema de las dos partes.

 

¿Cómo planificar una investigación?

Santiago Feliu No Comments

Primera etapa del proceso de investigación   

El proceso de investigación comprende tres grandes etapas (Planificación, Ejecución y Comunicación)

Durante la etapa de Planificación se elabora el protocolo o proyecto de investigación científica destinado a comunicar con claridad y precisión el problema de estudio, su importancia y las técnicas a emplear para su solución. Es preciso considerarlo un manual de referencia permanente. Por  consiguiente debe ser completo y de buena calidad.

Es muy importante recalcar que, previo al trabajo de redacción, es preciso realizar una evaluación crítica exhaustiva del material bibliográfico pertinente. Quizá no sea posible encontrar informes referidos exactamente al problema en estudio; sin embargo pueden contener aspectos de interés que amplíen el campo y nos permitan descubrir otras dimensiones para estudiarlo. Sin esta tarea previa, la elaboración del marco teórico, la elección del diseño metodológico, la construcción de instrumentos recolectores de datos y, en última instancia, la discusión y conclusiones del informe final serían imposibles.

Componentes básicos de un Protocolo

  1.        CARÁTULA: nombre de la institución que respalda el trabajo, tipo de documento que se presenta (protocolo, informe de avance, informe final), título, nombre del autor o autores, nombre del Director de Tesis (si corresponde) y año de presentación.
  2.        TÍTULO: ni muy breve que lo transforme en información poco precisa, ni muy largo con detalles irrelevantes. No debe contener siglas o abreviaturas. Recordar que el título definitivo se elabora al final del trabajo y debe responder con claridad y concisión a qué se investiga, en quiénes, dónde y cuándo.
  3.        INTRODUCCIÓN: comprende una descripción del estado de situación antes de comenzar la investigación y se trata de mostrar la RELEVANCIA del estudio que se va a realizar. Comprende:
  4. 3.1.      Planteo del problema

3.2.      Antecedentes del tema (marco teórico y revisión bibliográfica)

3.3.      Definición del problema

3.4.      Hipótesis (las investigaciones descriptivas no necesitan hipótesis explícitas)

3.5.      Formulación de los objetivos

3.6.      Delimitación de los propósitos

4.        MATERIAL Y MÉTODOS (diseño metodológico) ¿Cómo se realizará el estudio? Debe demostrar la viabilidad y factibilidad de la realización, validez, confiabilidad y ética.

4.1.      Tipo de investigación

4.2.      Población y Muestra (tipo de muestreo)

4.3.      Área de estudio

4.4.      Consideraciones éticas

4.5.      Procedimientos e instrumental

4.6.      Variables en estudio (concepto, operación y aplicación)

4.7.      Procesamiento y plan de análisis de datos.

5.          CRONOGRAMA: actividades a realizar y tiempos previstos para su  ejecución

6.          PRESUPUESTO: descripción de los recursos institucionales, humanos y materiales disponibles y una estimación de los necesarios para llevar a cabo el trabajo.

7.          REFERENCIAS (según Estilo Vancouver)

8.           BIBLIOGRAFÍA: documentos no citados en el texto; se consignan por orden alfabético y no se repiten los citados en las referencias

9.          APÉNDICES: documentos elaborados por los autores presentados en secuencia lógica con el texto.

10.          ANEXOS: documentos no elaborados por los autors; pertinentes al trabajo y presentados en secuencia lógica con el texto.

 La presentación escrita de todos los componentes de esta etapa constituye el Protocolo de Investigación.

Concepto Social de Salud

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La salud como proceso histórico y social –de naturaleza dinámica-  está condicionado por complejos determinantes -culturales, económicos, políticos, ecológicos, esquemas de poder-.

En este marco, la enfermedad clínica en sí misma puede interpretarse como la consecuencia de la inserción social, económica y profesional de los individuos y grupos comunitarios en un lugar y tiempo determinados.

Las relaciones de producción, las modalidades de acceso y transformación de los recursos naturales para el consumo y la apropiación de los productos, así como también la cohesión y la fuerza corporativa de los distintos grupos intervinientes, determinan en qué proporción se benefician cada uno de estos grupos, en relación con el producido total.

En estos espacios de producción y apropiación de bienes y servicios se  generan espacios de confrontación, de lucha entre los distintos grupos y sectores con intereses contrapuestos, que se resuelven a través de mecanismos de negociación e imposición.

En el centro de estas cuestiones se focaliza el problema del poder.

El tipo de mecanismo que priva en un momento dado, depende de la relación de fuerzas entre sectores, si son equilibradas, se tenderá a la negociación. La predominancia de ciertos sectores  conlleva a la imposición.

Estos esquemas y relaciones de poder, cambiantes a lo largo de la historia, así como la inserción y articulación orgánica de los países en el resto del mundo,  generan  los diferentes estratos sociales que alcanzan niveles distintos de desarrollo de la salud (incluida, por supuesto la salud mental)  y la calidad de vida.

El concepto de salud elaborado adhiere a un modelo alternativo integral  (aún en proceso de gestación) capaz de generar un espacio que trascienda el modelo tradicional para interpretar los complejos procesos de salud colectiva desde una concepción social más abarcativa y con mayor capacidad para entender e interpretar las situaciones contextuales y dar respuestas más amplias y efectivas.

La concepción tradicional, que pone énfasis en lo biológico, no cuenta con herramientas válidas, idóneas y pertinentes para abordar muchos eventos y problemas relativos a los procesos salud – enfermedad colectivos.

Se sostiene, desde distintos ámbitos, la necesidad de conformar un nuevo espacio de intervención  –y progresar en los casos en que ya se haya gestado- que debe ocuparse de los grandes problemas sociales que están demandando urgente solución en nuestra sociedad contemporánea:

  • Dificultades específicas de ciertos grupos de edad (niñez, adolescencia, ancianidad)
  • Alcoholismo, uso, abuso y dependencia de drogas no institucionalizadas
  • Conductas autodestructivas orientadas a la consecución del modelo estético impuesto desde los medios –bulimia, anorexia, trastornos alimentarios-
  • Violencia hacia uno mismo y hacia terceros –suicidios, homicidios-
  • Accidentes –en el hogar y en la vía pública
  • Insensibilidad frente al sufrimiento humano.
  • Pautas de exclusión social -apatía, indiferencia, superficialidad, desinterés, falta de solidaridad, individualismo, competitividad- que resultan indicadores válidos de deterioro estructural de los principios vitales (valores, creencias y congruencia con las acciones)
  • Expansión de las enfermedades degenerativas –auto inmunes, cardiovasculares, tumorales,  otras-
  • Discriminación y aislamiento social por razones étnicas, estéticas, entre otras.
  • Patologías provocadas por la exposición a sustancias tóxicas diseminadas en el medio ambiente.
  • Condiciones de vida generadoras de estrés y pautas de afrontamiento cada vez menos efectivas, que se traducen en problemas de ansiedad (ansiedad generalizada, fobias, pánico, angustia, depresión, otras)
  • Condiciones de vida cada vez más pendientes de los aparatos  de última generación tecnológica que promueven el sedentarismo –con el consiguiente aumento de la obesidad y problemas asociados-  y la comunicación virtual en desmedro de la interacción real y directa entre las personas
  • Inseguridad y crisis del sistema de protección de las personas y sus bienes, entre muchos otros.

El factor medio ambiente se inserta en el modelo tradicional de salud en forma de añadido y tanto los aspectos sociales como los de salud mental, se hallan replegados en sí mismos. Se interfiere así con la posibilidad de desarrollar una concepción de salud dotada de un carácter holístico –integrador-

El hecho de definir el problema de la salud en términos de la enfermedad biológica conlleva limitaciones en la producción de conocimientos sobre el proceso de  salud – enfermedad colectiva.

Los problemas por los que atraviesa nuestro país, en este ámbito, movilizan a reflexionar sobre la imperiosa necesidad de trabajar junto a otros profesionales, para construir un modelo de atención que centre el interés en el usuario (persona, familia, grupo, comunidad)  inserto en un contexto que lo afecta y, a su vez, es afectado por éste.

El enfoque fragmentado debería ser superado por uno totalizador, que tenga que ver con cada etapa vital e histórica particular; con la calidad de los vínculos; con las redes de relaciones y con la inserción social de la persona dentro de una familia, de un grupo comunitario y de una sociedad ajustada a las condiciones políticas, económicas y culturales predominantes, que derivan tanto de su propio funcionamiento interno como de su articulación con el resto de las sociedades.

Podríamos decirse entonces que la naturaleza de la enfermedad no se verifica en el caso clínico, sino en el modo característico de enfermar y morir de los grupos humanos, según tipo y características de su inserción en los procesos productivos y distributivos.

La salud y la enfermedad son manifestaciones de las relaciones cambiantes y dinámicas entre los componentes del grupo y, entre éstos y el medio ambiente. Parece ser que no existe la enfermedad como “naturaleza pura” sino que siempre está mediatizada por “lo social” y el entorno cultural.

Cada conjunto social tiene su perfil de salud – enfermedad propio determinado por la interacción de un conjunto de circunstancias biológicas, sociales, culturales,  económicas, ecológicas, políticas, otras, en un momento histórico dado, y por su capacidad para eliminar o contrarrestar los procesos productores de enfermedad.

La epidemiología permite conocer, entre otros, los determinantes sociales del perfil de salud enfermedad de un grupo, este proceso que quizá pareciera simple, no lo es tanto, puesto que no es visible el momento en que lo social se transforma en biológico –podría hacerse referencia a una “caja negra”  en la cual, lo social entra por un lado y lo biológico sale por el otro, sin poder tener un proceso basado en evidencias.

El hecho de abordar el proceso salud enfermedad como fenómeno colectivo y como hecho social permite un acercamiento a su etiología y, por ende, a una solución más acorde con la realidad.

Es posible entonces esbozar un concepto provisional de SALUD entendiéndola como un hecho social, producto de una circunstancia política, cultural, económica, ecológica, entre otras, que se da en una población, en un determinado tiempo y lugar.

 La salud es un fenómeno social que refleja el grado de satisfacción colectiva de las  necesidades vitales de una población.

Actividad Propuesta

a. Realicen una lectura crítica de los componentes del texto.

b. Para cada uno de los grandes problemas sociales que se mencionan piensen y anoten sobre casos concretos que son de su conocimiento.

c. Efectúen notas breves sobre aspectos poco comprendidos y aquellos para los que tienen ideas contrapuestas o divergentes.

d. Plenario de cierre.

¿Por qué los enfermeros deben conocer y educar sobre aspectos nutricionales?

Santiago Feliu No Comments

Los enfermeros deben saber y educar sobre aspectos nutricionales por el incuestionable valor preventivo de una alimentación completa y equilibrada y porque es preciso que los enfermeros construyan y se apropien de los conocimientos esenciales que les permitan valorar el estado nutricional de individuos, familias y grupos comunitarios, identificar alteraciones potenciales, reales o posibles y brindar asesoramiento sobre dietas equilibradas teniendo en cuenta los factores que atraviesan el estado de salud del usuario (individuo, familia, grupo) en las distintas circunstancias y etapas del ciclo vital.

La interdependencia en que se encuentran alimentación y salud debe ser conocida y divulgada por los enfermeros desde su Rol de Promotores de Salud y Defensores de los Derechos del Usuario (sano o enfermo) para optimizar el estado de salud y contribuir a la prevención de enfermedades que en mayor o menor grado tienen un origen alimentario, tal como lo ha puesto de manifiesto la OMS. Los profesionales deben conocer la evolución que sigue el comportamiento alimentario; las razones (no siempre fundadas) que los determinan, así como sus posibles repercusiones en la salud individual y colectiva.

En muchos países en vías de desarrollo los problemas se relacionan con la cantidad de alimentos disponibles, en función de una insuficiente e injusta distribución por factores socio – económicos. Por el contrario, en los países desarrollados los problemas son de malnutrición  producto del exceso o déficit de determinados nutrientes, no de alimentos en general. Podría decirse entonces que, según la zona geográfica, las pautas socio – culturales, el valor simbólico de los alimentos, entre otras razones, se dan incontables situaciones intermedias de riesgo por exceso o por defecto. Los enfermeros en su Rol de Promotores de Salud deben llevar a cabo actividades de información y educación sanitaria dentro de una política de nutrición que se vislumbra incipiente aún.

La OMS señala que los hábitos dietéticos nocivos para la salud incluyen la nutrición insuficiente, la nutrición desequilibrada, la sobrealimentación y la infraalimentación voluntaria e indica que la solución se orienta hacia la promoción de una dieta equilibrada.

El fundamento del  Modelo de Enfermería de Autocuidado de  Dorothea organizado en torno a las metas de la enfermería, es el concepto de autocuidado, considerado como acto propio del individuo que sigue un patrón y una secuencia y que, cuando se lleva a cabo eficazmente, contribuye en forma específica a la integridad estructural, al funcionamiento y al desarrollo de los seres humanos (Orem, 1980, p. 37) Las actividades de autocuidado, en este caso actividades que se orientan al consumo de una dieta equilibrada, se aprenden conforme el individuo madura y son afectadas por creencias culturales, hábitos y costumbres de la familia y de la sociedad. Edad, etapa del desarrollo y estado de salud pueden afectar la capacidad de las personas para realizar actividades en relación con sus necesidades nutricionales.

 

Concepciones que sustentan la formulación de la pregunta:

Salud:   entendida como un proceso histórico y social, dinámico e integral que  contempla los aspectos físicos, psicológicos, interpersonales y sociales,  a la vez que estos elementos se consideran inseparables en el individuo. Es compleja y motivo de permanente debate que obliga a consolidar una actitud de continuo cambio frente al estudio y análisis de los problemas sanitarios y de la enseñanza  en ciencias de la salud.

Persona: entendida como un todo integrado, agente con capacidad potencial de satisfacer sus propias necesidades de autocuidado. Según Orem la primera condición universal de autocuidado  es la conservación de una ingestión suficiente de aire, agua y alimento.

Familia:  entendida como un sistema abierto en constante transformación, pero que,  sin embargo, conserva una continuidad subyacente que le permite reconocerse como ella misma. Es grupal, dinámica e histórica. La transmisión de pautas culturales, costumbres, valores, creencias, símbolos y roles sociales básicos forman parte de sus funciones que influyen,  incuestionablemente, en la adquisición de los hábitos alimentarios de sus      miembros.

Entorno: se lo  considera favorecedor del desarrollo, con valor terapéutico, cuando  pone en marcha programas específicos que ayudan a las personas a fijar  objetivos y adecuar su conducta para conseguirlos. De aquí se desprende la  importancia de preparar a los estudiantes para integrar programas nutricionales e interactuar con las personas aplicando los principios de  la educación sanitaria y la enseñanza para el hogar.

Enfermería:  entendida como una disciplina científica y universal, cuya meta es  contribuir a optimizar el nivel de salud de la población. Su objeto de  estudio y trabajo es el hombre (individuo, familia, grupo) A través de un proceso interpersonal, humanístico, continuo, educativo y terapéutico, los esfuerzos de enfermería se orientan  a fortalecer la capacidad de reacción y participación del ser humano para  satisfacer sus necesidades de autocuidado, en los diferentes niveles de prevención.

Enfermera/o: entendido como la persona que, habiendo completado un plan de estudios en una institución oficialmente acreditada, adquiere las competencias científico técnicas, bioéticas, humanísticas e interpersonales y la habilitación legal requerida para el ejercicio libre y autónomo de la profesión basándose en su juicio clínico, reflexivo y crítico.

Ciencia: entendida como proceso se remite a la actividad humana y social dirigida metódica y sistemáticamente a descubrir lo desconocido. Es la actividad mediante la      cual se gesta el producto (el cuerpo de conocimientos) La ciencia como producto  es un conjunto de enunciados científicos que constituyen su cuerpo de  conocimientos; éstos se expresan por medio del lenguaje y conforman un  sistema de ideas estructuradas provisionales y probables (= conocimiento      científico) Al mismo tiempo, la ciencia como proceso es una actividad  productora de nuevas ideas (= investigación científica)  El abordaje científico es una modalidad      de análisis de la realidad que nos permite esbozar enunciados  provisionales.

Enseñar: entendida como una actividad  intencional orientada a promover aprendizajes y a colaborar, coordinar y  facilitar el proceso activo e interactivo de construcción de significados y transformador de los conocimientos de los cursantes. Se concibe al enseñar como      actividad que promueve el enseñar a pensar (Silvia Álvarez, 2005)  facilitando en los cursantes el uso de sus herramientas cognitivas, su  creatividad, su espíritu crítico y sus procesos de pensamiento para un  aprender significativo. Para que el alumno despliegue sus potencialidades   y sus procesos de ideación, es preciso ofrecer orientación continua   dirigida a mejorar la comprensión e interpretación de los contenidos.

Aprender: entendido como un proceso      dinámico, activo e interactivo de construcción  permanente y progresiva de significados      y conocimientos que generan transformaciones en nuestra forma de sentir,      pensar y actuar, a la vez que nos permite disponer de un nuevo repertorio      de respuestas o estrategias de acción que podemos transferir para resolver situaciones futuras y realizar      cambios en el medio que nos rodea (así como nosotros recibimos su      influencia y actuamos en un ida y vuelta)       Este proceso de construcción supone un aprender de cada uno de      nosotros con los otros. El aprendizaje se facilita y acrecienta por el      intercambio de nosotros con el entorno, porque permite descubrir nuevos      puntos de vista, perspectivas y errores conceptuales (se experimenta el      valor educativo del error) además se generan conflictos o choques      cognitivos que promueven un cambio conceptual y un mejor aprendizaje. Es      preciso propiciar el aprendizaje interactivo, entendido como aquel que se      alcanza producto de una planificación      anticipada, un acompañamiento del proceso individual y grupal donde      los grupos de trabajo encuentran un espacio para discutir, confrontar, negociar      y conciliar puntos de vista y adquirir habilidades para la búsqueda      bibliográfica, la selección de contenidos según consignas aportadas y      promover la creatividad al      momento de seleccionar los recursos para comunicar sus hallazgos.

Autora: Lic. Elina García

En el Marco del Desarrollo de una Propuesta Curricular sobre el Tema Nutrición

Las vinchucas

Santiago Feliu No Comments

Vinchuca… chinche… chinche negra… la colorada… la ponzoñosa… son distintas formas de llamar a estos bichos. Lo importante es que tanto ellas como sus crías pueden transmitir el Chagas.

¿Cómo son las vinchucas?

La vinchuca que transmite el Chagas es de la especie Triatoma infestans: mide aproximadamente 3 cm de largo y es de color marrón. La cabeza es alargada y presenta un pico recto y largo que le permite penetrar la piel para alimentarse con sangre. Tiene 6 patas alargadas, un par de antenas, y alas. Lo que la caracteriza respecto de otras especies de vinchucas es un anillo con franjas oscuras y claras alrededor de su abdomen.

Según la región se la llama: “vinchuca”, “chinche”, “chinche negra”, “la colorada” o “la ponzoñosa”.

¿Dónde habitan las vinchucas?

Las vinchucas viven principalmente en las áreas rurales de las regiones de clima cálido y seco. Buscan habitar junto al hombre y los animales domésticos para tener cerca su fuente de alimento. Para eso, anidan en las casas con paredes sin revoque, techos de paja y en lugares próximos al domicilio, como gallineros, corrales y depósitos.

En menor escala, también se las puede encontrar en zonas frías (se calcula que existen vinchucas en el 70% del territorio nacional, desde el norte de nuestro país hasta el sur de Río Negro).

¿Dónde se suelen esconder?

Durante el día estas chinches están escondidas ya que evitan la luz. Se suelen esconder en los agujeros de las paredes, en el techo, entre las cosas amontonadas sobre el suelo, debajo de los colchones, las camas, detrás de cosas colgadas en la pared, y en los lugares donde duermen los animales domésticos.

¿Es posible hallarlas en otros lugares?

También es posible encontrar ejemplares de este insecto eventualmente en viviendas con revoque por dos causas:

  1. sus habitantes viajan a zonas donde habitan las vinchucas y pueden haberlas transportado entre su equipaje o ropas sin advertirlo;
  2. por la acumulación de materiales como quebracho, leña, etc., provenientes de esas zonas.

¿Cómo es el ciclo reproductivo de la vinchuca?

Las vinchucas se reproducen mediante huevos (que miden de 2 a 3 mm, de color blanco). Las crías que nacen de esos huevos se llaman “ninfas”, también se alimentan de sangre y pueden transmitir el Chagas.

Imagen

Cuándo pican las vinchucas?

Por lo general de noche, cuando salen de sus escondites para alimentarse (picando a los animales o personas), ya que evitan exponerse a la luz.

¿Cómo se puede detectar la presencia de vinchucas en la casa?

Aunque no se vean o sus refugios no se encuentren, se puede detectar fácilmente la presencia de estos insectos porque manchan las paredes de forma típica, con pequeñas chorreadas de materia fecal.

¿Qué hacer ante la aparición de una vinchuca?

Primero, se debe tratar de capturar al insecto sin destruirlo, colocándolo en una bolsa de polietileno o frasco,con ventilación, pero cerrado para impedir que la vinchuca pueda escapar. En lo posible, agarrar el insecto con un guante para no tocar el insecto con la mano; de lo contrario, lavarse las manos inmediatamente con abundante agua y jabón.

Luego, hay que llevarlo al centro de salud o dependencia municipal más cercano para que analicen el insecto y así poder determinar si el ejemplar estaba infectado. En ese caso, se solicitará el rociado del domicilio a la autoridad local.

Cuando la vivienda tiene muchas vinchucas ¿qué se debe hacer?

Se debe realizar la denuncia a las autoridades sanitarias de la zona para la fumigación adecuada de la vivienda.

¿Qué medidas se pueden tomar para evitar la presencia de vinchucas?

1. Mantener ordenado y limpio el interior de la vivienda, cambiando de lugar los elementos acumulados (ropas, cajas, alimentos, etc.) por lo menos 4 veces al año.
2. Alisar el cielorraso y paredes de la vivienda.
3. Mantener perros, gatos y demás animales fuera de la vivienda, en especial durante la noche.
4. Los depósitos, corrales, gallineros y pirguas de cereales deben construirse lejos de la vivienda y con palo a pique. No usar enramada.

¿Cómo Reconocer a los Alacranes? Medidas de Prevención.

Santiago Feliu No Comments

El alacranismo o escorpionismo es un cuadro clínico, potencialmente grave y letal, que se produce por la picadura e inoculación de veneno de diferentes especies de alacranes del género Tityus. La picadura de la especie del Tityus Trivittatus (la especie más venenosa de las presentes en el país, que se diferencia de las demás por ser de color marrón claro) puede ser, según el Ministerio de Salud de la Nación peligrosa sobre todo en ancianos o niños y en personas con problemas de salud (por ejemplo, hipertensos, cardiópatas o diabéticos).

Consultado por Infobae, el jefe de División Toxicológica del Hospital Fernández, Carlos Damin (MN 81.870), explicó que “si bien puede ser grave tanto en adultos como en niños, el veneno es mucho más tóxico en los casos infantiles. En adultos, sin embargo, es raro que sea grave”.

El cuadro que producen estas picaduras son intoxicaciones agudas, provocadas por el veneno del animal: una neurotoxina que actúa sobre terminales nerviosas periféricas del sistema nervioso simpático y parasimpático.

¿Cómo reconocerlo?

En el caso de un alacrán adulto, los ejemplares son de entre 40 y 65 milímetros, generalmente de color amarillento o amarillo rojizo, con tres bandas oscuras longitudinales en su dorso. Aunque los ejemplares más jóvenes son de coloración más clara. Tienen cuatro pares de patas, un par de pinzas, y un par de quelíceros, como una suerte de mandíbula.

El Tityus Trivittatus es la especie que con más frecuencia se encuentra en la región y la más peligrosa. Según indica en su sitio la secretaria de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario, se trata de un animal de hábitos nocturnos que permanece oculto durante el día en el suelo o entre las cortezas de los árboles y es frecuente encontrarlos en ámbitos peridomiciliarios con maderas caídas, escombros, tejas, ladrillos o en grietas de paredes, pisos, zócalos, huecos de revestimiento de maderas, en desagües que conectan con cloacas, habitaciones y depósitos sin aireación, detrás de cuadros, bajo los muebles o entre las ropas y los zapatos.

Medidas de  Prevención

Es fundamental en primer lugar mantener el ámbito peridomiciliario cuidadosamente aseado. La higiene y la limpieza del hogar son fundamentales. El principal motivo es que en lugares con mayor cantidad de basura o de acumulación de escombros, leña y hojarasca crecen cucarachas y arañas que sirven de alimento para los alacranes, viven de ellos. Al limpiar estos lugares es importante proteger las manos y los pies.

Debido a que se refugian en diferentes ambientes, los alacranes pueden encontrarse tanto en áreas rurales como urbanas, pero en zonas con aves de corral (patos, gansos y gallinas) no abundan porque son sus predadores.

En caso de sospechar la presencia de alacranes en la casa es importante controlar las entradas y salidas de cañerías, utilizar mosquiteros en las aberturas, reparar grietas y fracturas en las paredes. Se recomienda evitar andar descalzo y observar y sacudir bien la ropa de vestir y de cama antes de vestirse o recostarse en una cama.