Utilizar el marco de enfermería basada en la evidencia para fomentar el uso de la investigación, el planteamiento de nuevos proyectos,prácticas de enfermería, desarrollos de políticas y problemas profesionales
Resultados de un estudio que analizó la carga de enfermedad atribuible al consumo de estas bebidas y políticas sanitarias que se podrían implementar en Argentina, Brasil, El Salvador y Trinidad & Tobago.
Jueves 20 de mayo 3pm. Argentina y Brasil 12pm. El Salvador 2pm. Trinidad y Tobago (Traducción simultánea) Evento gratuito con inscripción previa. Reserve su vacante aquí.
Presentadores: • Andrés Pichon-Riviere, Director Ejecutivo del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), Argentina.• Federico Burone, Director para América Latina y Caribe Centro Internacional de Investigación para el Desarrollo (IDRC), Canadá. Panelistas: • Fabio Da Silva Gomes, Asesor regional en nutrición de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).• Dra. Andrea Alcaraz, Coordinadora de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del IECS. Mesa Redonda Coordinación: • Ana Paula Bortoletto, Instituto Brasilero de Defensa al Consumidor (IDEC). Panelistas: • Andrea Alcaraz, IECS. Argentina. • Paula Johns, ACT Promoção à saúde. Brasil. • Giovanni Guevara, Universidad Católica de El Salvador (UNICAES). • Michelle Ash, Ministerio de Salud. Trinidad and Tobago.
Un equipo de especialistas del Reino Unido, China y Estados Unidos publicó en el British Medical Journal un artículo en el que aclara el rol de la propagación del virus SARS-CoV-2 por aerosoles.
Un equipo de especialistas del Reino Unido, China y Estados Unidos publicó en el British Medical Journal un artículo en el que aclara el rol de la propagación del virus SARS-CoV-2 por aerosoles.
Existe una confusión que emana de la terminología tradicional introducida durante el siglo pasado sobre los aerosoles. Esto creó divisiones mal definidas entre la transmisión de “gotas”, “transportadas por el aire” y “núcleos de gotas”, lo que llevó a malentendidos sobre el comportamiento físico de estas partículas.3 Básicamente, si una persona puede inhalar partículas, independientemente de su tamaño o nombre, está inhalando aerosoles. Aunque esto puede suceder a larga distancia, es más probable cuando está cerca de alguien, ya que los aerosoles entre dos personas están mucho más concentrados a corta distancia, como estar cerca de alguien que está fumando.
Las personas infectadas con SARS-CoV-2 producen muchas partículas respiratorias pequeñas cargadas de virus al exhalar. Algunos de estos serán inhalados casi de inmediato por aquellos que se encuentren dentro de una distancia típica de conversación de “corto alcance” (<1 m), mientras que el resto se dispersará a distancias más largas para ser inhalados por otros que estén más lejos (> 2 m). Los tradicionalistas se referirán a las partículas más grandes de corto alcance como gotitas y a las partículas más pequeñas de largo alcance como núcleos de gotitas, pero todas son aerosoles porque pueden inhalarse directamente del aire.5
¿Por qué eso importa? El uso de máscaras, mantener la distancia y reducir la ocupación en interiores impiden las rutas habituales de transmisión, ya sea por contacto directo con superficies o gotitas, o por inhalación de aerosoles. Sin embargo, una diferencia crucial es la necesidad de un mayor énfasis en la ventilación porque las partículas en suspensión más pequeñas pueden permanecer en el aire durante horas y constituyen una importante vía de transmisión.
Si aceptamos que alguien en un ambiente interior puede inhalar suficiente virus como para causar una infección cuando se encuentra a más de 2 m de la fuente original, incluso después de que la fuente original se haya ido, entonces los mecanismos de reemplazo de aire o de limpieza del aire se vuelven mucho más importantes.67 Esto significa abrir ventanas o instalar o mejorar los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado, como se describe en un documento reciente de la OMS.8 Es mucho más probable que las personas se infecten en una habitación con ventanas que no se pueden abrir o sin ningún sistema de ventilación.
Una segunda consecuencia crucial de la propagación en el aire es que la calidad de la máscara es importante para una protección eficaz contra los aerosoles inhalados. Las máscaras generalmente impiden que las gotas grandes caigan en áreas cubiertas de la cara, y la mayoría son al menos parcialmente efectivas contra la inhalación de aerosoles. Sin embargo, se necesitan tanto una alta eficiencia de filtración como un buen ajuste para mejorar la protección contra los aerosoles porque las partículas diminutas en el aire pueden encontrar su camino alrededor de cualquier espacio entre la máscara y la cara.
Si el virus se transmite solo a través de partículas más grandes (gotitas) que caen al suelo aproximadamente un metro después de la exhalación, entonces el ajuste de la mascarilla sería una preocupación menor. En la actualidad, los trabajadores de la salud que usan mascarillas quirúrgicas se han infectado sin estar involucrados en procedimientos de generación de aerosoles.111213 A medida que se reconoce plenamente la propagación aérea del SARS-CoV-2, nuestra comprensión de las actividades que generan aerosoles requerirá una mayor definición. Los especialistas han demostrado que incluso hablar y respirar son procedimientos que generan aerosoles.
Ahora está claro que el SARS-CoV-2 se transmite principalmente entre personas a corta distancia a través de la inhalación. Esto no significa que no se produzca la transmisión a través del contacto con superficies o que no se produzca la ruta aérea de mayor alcance, pero estas rutas de transmisión son menos importantes durante breves interacciones diarias sobre la distancia habitual de conversación de 1 m. En situaciones de corta distancia, es mucho más probable que las personas se expongan al virus al inhalarlo que al hacer que vuele por el aire en gotas grandes y caiga en sus ojos, fosas nasales o labios.17 La transmisión del SARS-CoV-2 después de tocar superficies ahora se considera que es relativamente mínimo.
La mejora de la calidad del aire interior a través de una mejor ventilación traerá otros beneficios, incluida la reducción de bajas por enfermedad por otros virus respiratorios e incluso condiciones relacionadas con el medio ambiente, como alergias.2122 Menos ausentismo, con su efecto adverso sobre la productividad, podría ahorrar a las empresas costos significativos 23, lo que compensaría el gasto de actualizar sus sistemas de ventilación. Los sistemas más nuevos, incluidas las tecnologías de limpieza y filtración del aire, son cada vez más eficientes.24
El Covid-19 bien puede convertirse en estacional y tendremos que vivir con él como lo hacemos con la influenza.25 Por lo tanto, los gobiernos y los líderes de salud deben prestar atención a la ciencia y centrar sus esfuerzos en la transmisión aérea. Se requieren entornos interiores más seguros, no solo para proteger a las personas no vacunadas y a quienes fallan las vacunas, sino también para disuadir las variantes resistentes a las vacunas o las nuevas amenazas transmitidas por el aire que puedan aparecer en cualquier momento. Mejorar la ventilación interior y la calidad del aire, especialmente en los entornos sanitarios, laborales y educativos, nos ayudará a todos a mantenernos seguros, ahora y en el futuro.
Autores: Julian W Tang, Respiratory Sciences, University of Leicester, Leicester, UK; Linsey C Marr, Civil and Environmental Engineering, Virginia Tech, USA; Yuguo Li, Department of Mechanical Engineering, University of Hong Kong, Hong Kong, China; Stephanie J Dancer, Edinburgh Napier University and NHS Lanarkshire, Edinburgh, UK
El acta compromiso que se firmó ayer en la cartera sanitaria nacional incluye a los actores involucrados en la producción, comercialización y distribución de fármacos para pacientes internados en terapia intensiva.
En una mesa intersectorial y amplia convocada por el Ministerio de Salud de la Nación se acordó por los próximos seis meses, el establecimiento de precios máximos únicos en todo el país para favorecer el abastecimiento de cinco medicamentos de vital importancia para el tratamiento de los pacientes internados en unidades de terapia intensiva.
El acuerdo se oficializó con los actores involucrados en la producción, comercialización y distribución de los fármacos atracurio, bromuro de pancuronio, fentanilo, midazolam y propofol, y a través de él se comprometieron a la provisión de los mismos a precios uniformes a todos los integrantes del sistema de salud, en un contexto de incrementos extraordinarios y abusivos en el valor de venta de los medicamentos.
El acta compromiso contó con la firma de la ministra de Salud de la Nación, Carla Vizzotti; la jefa de Gabinete del ministerio de Salud, Sonia Tarragona; el subsecretario de Medicamentos e Información Estratégica del ministerio de Salud, Gastón Morán; la secretaria General de Administración de PAMI, María Alejandra Scarano; el secretario General Técnico Médico de PAMI, Eduardo Pérez; la representante de la Cámara Argentina de Productores de Medicamentos Genéricos y de uso Hospitalario (CAPGEN), Alejandrina Arauz; el representante de la Asociación de Distribuidores de Especialidades Medicinales (ADEM), Oscar Aulicino; en representación de los prestadores privados, Mario Lugones y Jorge Cherro (FAPS); y el subsecretario de Políticas para el Mercado Interno de la Secretaría de Comercio Interior, Matías Ginsberg.
“Las acciones que tiendan a favorecer el acceso de estos insumos críticos a nivel mundial para todo el territorio nacional en un momento inédito, son una muestra clara del compromiso del Ministerio de Salud, la Secretaría de Comercio Interior, los financiadores, las droguerías y los productores en la gestión de la pandemia”, expresó la ministra.
La funcionaria agregó que “el acta compromiso de colaboración público-privado representa un nuevo hito en el abordaje de la pandemia, mediante el consenso entre todos los actores involucrados, para afrontar juntos este difícil momento epidemiológico que atraviesa el país, la región y el mundo”.
La medida viene a complementar al Decreto 243/2021 a través de la cual se incluyen a los mencionados medicamentos al listado de insumos críticos que requieren permiso de exportación para la comercialización fuera de la Argentina.
El acuerdo es resultado de la mesa intersectorial para el abordaje de medicamentos de terapia intensiva que viene llevando adelante la cartera sanitaria nacional desde el año 2020 junto a los actores involucrados y al Ministerio de Desarrollo Productivo.
Asimismo, se ha establecido continuar con las reuniones semanales con el propósito de monitorear y garantizar la provisión en los términos establecidos tanto a las jurisdicciones como a los establecimientos que así lo requieran.
El Ministerio de Salud de la Nación cuenta con un correo institucional insumoscriticos@msal.gov.ar para dar seguimiento al cumplimiento de lo establecido en el presente compromiso.
Declaraciones por consenso de expertos internacionales usando el sistema Delphi
Introducción
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SRAS-CoV-2) ha aparecido como una pandemia , resultando en una presión sin precedentes sobre los sistemas de salud, en todo el mundo. Aunque la mayoría de los pacientes presentan síntomas leves, como fiebre y malestar, el 8-32% de los pacientes que concurren al hospital pueden requerir internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), según los criterios de internación y los recursos disponibles, con una mortalidad en UCI del 34 al 50%.
Los pacientes con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda (IRA) que son internados en la UCI con hipoxemia, generalmente requieren alguna forma de soporte respiratorio.
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) relacionado con COVID-19 (SDRA-C) puede diferir del SDRA por otras causas, ya que los pacientes pueden presentar una profunda hipoxemia, acompañada de una amplia gama de complicaciones respiratorias.
Sin embargo, si el SDRA-C es clínicamente similar a otras formas de SDRA, sigue siendo un tema de debate. Como consecuencia, no existe un acuerdo uniforme sobre el tratamiento óptimo de la insuficiencia respiratoria, incluida la oxigenoterapia y las estrategias de ventilación adecuadas, que limitan o previenen la lesión pulmonar u otras complicaciones. A esto se suma la escasez de ensayos sobre este tema, que orienten el manejo de esta enfermedad. El resultado es que, en estos casos, la práctica clínica es muy variada.
Objetivo
Lograr un acuerdo sobre el manejo de la IRA-C, usando el proceso Delphi. La condición a cumplir fue que el acuerdo debía estar consentido, como mínimo, por el 70% o más, de los expertos participantes, seleccionados por haber cumplido criterios de calificación.
Métodos
Se utilizó el proceso Delphi, “un proceso de consenso prospectivo que requiere la participación de un grupo de expertos que responden, de manera anónima y sin interactuar entre ellos, a una serie de cuestionarios sucesivos que contienen cuestiones referidas al futuro. En agosto de 2020 se formó un comité directivo de 10 médicos de UCI, activamente involucrados en el manejo de pacientes con IRA-C. A su vez, dicho comité convocó a 60 expertos internacionales, de los cuales fueron activos 37.
Esta metodología se utiliza para generar recomendaciones basadas en el consenso, capitalizando la inteligencia colectiva. Las Declaraciones derivadas de consenso orientan la práctica clínica a la cabecera del paciente en zonas donde la evidencia actual no ha llegado o es limitada.
Resultados
Los expertos finalmente desarrollaron 27 declaraciones para mejorar la práctica clínia en pacientes COVID-19 con insuficienca respiratoria. Además de las recomendaciones surgidas del consenso, también se destacaron lagunas críticas de conocimiento del manejo clínico y los puntos en los que no hubo acuerdo. Sobre todo, hicieron recomendaciones específicas para el SDRA-C19, que cubren el soporte respiratorio invasivo y no invasivo, la farmacología, el manejo de la vía aérea y la recuperación.
Declaraciones de expertos para la práctica clínica
¿Es el SDRA-C clínicamente similar a otras formas de SDRA?
> Declaración de expertos
El SDRA-C es clínicamente similar a otras formas de SDRA
> Discusión
La fisiopatología de COVID-19 involucra la invasión de las células del huésped por SARS-CoV-2, usando el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), presente en los pulmones y otros órganos. Luego de la invasión, el virus se replica en los neumocitos alveolares tipo II, induciendo la desregulación de la respuesta inmune del huésped, lo que provoca daño alveolar y SDRA.
Estudios de autopsia pulmonar en pacientes con COVID-19 fallecidos demuestran daño alveolar difuso junto con endotelitis significativa y microtrombos en la microvasculatura pulmonar. También se observó daño alveolar difuso y daño capilar con hemorragias en pacientes con SDRA no COVID-19. En una cohorte de 31 pacientes con COVID-19, se halló mayor volumen y distensibilidad pulmonar, en comparación con los pacientes con SDRA no COVID-19, para una PaO2/FiO2 determinada. Esto creó la controversia de que la fisiopatología del SDRA-C es diferente de la del SDRA convencional.
Aunque puede haber algunas diferencias en la fisiopatología entre el SDRA-C y el SDRA no C, la presentación clínica es similar. En estudios multicéntricos observacionales más amplios, la mecánica respiratoria de los pacientes con IRA, ventilados, fue similar a la del SDRA clásico.
Corticoesteroides
> Declaración de expertos
En pacientes con COVID-19 crítico deben administrarse corticosteroides.
El corticoide sistémico preferido por los expertos para los pacientes con IRA-C es la dexametasona en dosis de 6 mg/día, durante 5 a 10 días.
> Discusión
Existe una fuerte sugerencia para el uso de corticosteroides sistémicos. en casos críticos de SDRA-C, para reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva. Los estudios al respecto hallaron un beneficio en la mortalidad. Sin embargo, todavía quedan algunas preguntas sin respuesta en cuanto al tratamiento con corticosteroides, como el tipo, la duración, el momento del inicio y la función de una dosis más elevada.
Autopronación despierto
> Declaración de expertos
La autopronación despierto mejora la oxigenación de los pacientes con IRA-C que requieren O2 suplementario, para mantener una saturación de O2. (SpO2) >90%.
> Discusión
El decúbito prono temprano en pacientes que presentan SDRA grave o que están en ventilación mecánica no invasiva (VNI), reduce significativamente la mortalidad. A pesar de que un estudio pequeño halló que los pacientes mostraron mejoría de la oxigenación con la autopronación despierto, se desconoce cuál es su impacto sobre la reducción de la intubación traqueal o la mortalidad. Debido a que la auto pronación despierto se usó en combinación con otros soportes respiratorios no invasivos, aún no hay definición al respecto. Por otra parte, el retraso de la intubación traqueal en pacientes que hacen autopronación despierto es motivo de preocupación.
Oxígeno nasal de alto flujo (ONAF)
> Declaración de expertos
La oxigenoterapia con ONAF es una estrategia alternativa para el soporte de oxígeno.
El ONAF debe usarse en pacientes que no pueden mantener la SpO2 >90%, a pesar del suministro de O2 con máscara Venturi, o puede usarse en pacientes con aumento del requerimiento de O2.
El ONAF puede evitar la necesidad de intubación traqueal y de ventilación mecánica invasiva en pacientes con IRA-C.
> Discusión
Inicialmente, el ONAF y la VNI (máscara facial completa o mascarilla nasal, que proporciona soporte de presión más presión positiva al final de la espiración [PEEP]) fueron evitados en pacientes con IRA-C debido a la generación de aerosoles infecciosos.
Sin embargo, la poca disponibilidad de ventiladores invasivos y camas de UCI; resultados favorables en estudios pequeños y creciente disponibilidad de equipo de protección personal (EPP) su uso ha ido aumentando. Los pacientes con soporte respiratorio no invasivo necesitan un seguimiento continuo para evitar cualquier retraso en la intubación traqueal.
Para prevenir la intubación traqueal en pacientes con IRA hipoxémica, una guía para la práctica clínica reciente recomendó fuertemente el uso de ONAF vs. la oxigenoterapia convencional. Aunque hubo evidencia contradictoria respecto del uso de ONAF como preventivo de la ventilación mecánica invasiva en la IRA-C, los expertos recomiendan su uso. Sin embargo, faltan estudios confirmatorios en pacientes con COVIC-19.
Ventilación no invasiva y presión positiva continua de la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés)
> Declaración de expertos
La VNI puede ser considerada en pacientes con insuficiencia respiratoria mixta. (hipercapnia e hipoxemia) y ser utilizada en pacientes con aumento del trabajo respiratorio, observado subjetivamente.
> Discusión
En un subanálisis del estudio LUNG SAFE, que incluyó 2.813 pacientes no COVID-19 tratados con VNI, se observaron fallas de la VNI y mayor mortalidad en la UCI, en pacientes con SDRA moderado a grave. Los datos sobre el papel de la VNI en la reducción de la necesidad de ventilación mecánica invasiva o la mortalidad en pacientes con IRA-C no son concluyentes.
En algunos estudios retrospectivos pequeños, la CPAP redujo la necesidad intubación traqueal en SDRA-C19 leve a moderado. También se utiliza el casco CPAP (no universalmente disponible) para el tratamiento de la IRA-C, el cual se prefiere al ONAF, con el fin de limitar la exposición de los trabajadores de la salud a los aerosoles. Sin embargo, la evidencia sobre la eficacia del casco CPAP en la IRA-C, para reducir la necesidad de intubación traqueal es conflictiva
Intubación traqueal
> Declaración de expertos
Las indicaciones de la intubación traqueal son: la alteración del estado mental, la inestabilidad hemodinámica y la incapacidad para mantener la SpO2 >90%, con las intervenciones respiratorias no invasivas.
> Discusión
La decisión de intubación traqueal en pacientes que están con soporte respiratorio no invasivo es un desafío y requiere un delicado equilibrio entre la intubación temprana y los riesgos de la ventilación mecánica invasiva vs. los efectos del retraso de la intubación. El impacto de la intubación traqueal temprana vs. la intubación retrasada no ha sido comparado en pacientes con IRA-C.
La decisión de intubación traqueal en pacientes con COVID-19 se puede determinar mejor utilizando una combinación de factores, que incluyen la perspicacia clínica, la saturación de O2, la disnea y la frecuencia respiratoria. Para determinar la necesidad de intubación traqueal; los expertos recomiendan basarse en criterios clínicos, más que en los niveles de los gases en sangre arterial o los hallazgos en las imágenes.
Ventilación protectora pulmonar
> Declaración de expertos
Se debe utilizar la ventilación protectora pulmonar en pacientes con IRA-C que están en ventilación mecánica invasiva.
El objetivo en la IRA-C es lograr un volumen corriente de 4-6 ml/kg de peso corporal previsto, presión de meseta ≤30 cm de H2O y presión de conducción ≤5 cm de H2O.
> Discusión
Estos valores son los utilizados para el tratamiento de cuadros no COVID-19, ya que, en un acuerdo total, los expertos coincidieron en que el SDRA-C19 es clínicamente similar a otras formas de SDRA. En estudios pequeños, la hipoxemia grave con distensibilidad del sistema respiratorio casi normal es una combinación pocas veces observada, pero, en estudios multicéntricos y más grandes, se comprobó que la mecánica respiratoria de los pacientes con SDRA-C era similar a la del SDRA no COVID.
Maniobras de reclutamiento
> Declaración de expertos
Las maniobras de reclutamiento solo se pueden considerar en pacientes seleccionados con IRA-C, y que están en ventilación mecánica invasiva, por sus posibles efectos nocivos.
> Discusión
En pequeños estudios de autopsias de pacientes con COVID-19, se constató daño alveolar difuso, y endotelitis con microtrombos en la microvasculatura pulmonar. Los microtrombos que causan hipoxemia no responden a la PEEP ni a una maniobra de reclutamiento. Los expertos sugirieron que las maniobras de reclutamiento, si alguna vez se utilizaran, deberían individualizarse, en vista de los posibles efectos nocivos observados en el SDRA no relacionado con COVID-19.
Bloqueantes neuromusculares (BNM)
> Declaración de expertos
Pueden ser indicados durante la fase inicial de la ventilación mecánica invasiva, en pacientes con desincronía asociada al ventilador.
Hay ensayos publicados que evalúen el efecto de los BNM en pacientes con IRA-C sometidos a ventilación mecánica.
Ventilación prono
> Declaración de expertos
Para mejorar la oxigenación en pacientes con IRA-C que están en ventilación mecánica invasiva, se debe utilizar el decúbito prono, en sesiones de 16-24 horas.
> Discusión
El decúbito prono es firmemente recomendado por los expertos.
Oxigenación mediante membrana extracorpórea veno-venosa (ECMO V-V).
> Declaración de expertos
La ECMO V-V puede indicarse en pacientes con hipoxemia que están en ventilación mecánica invasiva y que no responden a otras terapias adyuvantes.
> Discusión
Estas recomendaciones están de acuerdo con las recomendaciones de la OMS y las guías de la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo para el manejo de COVID-19. Aunque se informó mayor mortalidad durante la pandemia, cada vez hay más experiencia y acumulación de evidencia que muestran resultados favorables del uso de la OMEC, en pacientes COVID-19. En un metaanálisis reciente, la mortalidad a los 90 días fue menor en pacientes con SDRA no COVID19 tratados con ECMO, en comparación con la ventilación convencional. En el ensayo EOLIA, el mayor beneficio de ECMO V-V fue observado en pacientes con SDRA moderado a grave y acidosis respiratoria grave, después de la optimización de los ajustes del ventilado. Los expertos recomiendan ECMO V-V para pacientes con hipoxemia, refractarios, cuando la ventilación protectora pulmonar y la ventilación prono han fallado, o esta última está contraindicada.
Control de las infecciones
> Declaración de expertos
La ventilación con máscara con bolsa, el ONAF, la ventilación no invasiva, la intubación traqueal, la aspiración abierta, la broncoscopia, la extubación traqueal y la traqueostomía pueden ser considerados procedimientos generadores de aerosoles. dentro y fuera de la UCI.
Durante la intubación traqueal, pueden utilizarse salas de aislamiento de infecciones transmitidas por aerógenos y videolaringoscopios. Se debe considerar un sistema de aspiración cerrado para reducir la transmisión cruzada de SARS-CoV-2 en la UCI.
> Discusión
Existe poca evidencia acerca de los procedimientos generadores de aerosoles, las salas de aislamiento para infecciones transmitidas por el aire, uso de videolaringoscopios durante la intubación traqueal y, sistemas de aspiración cerrados para mitigar la generación de aerosoles en pacientes con COVID-19. Los estudios de simulación sobre la producción de aerosoles durante la intubación y extubación traqueal han arrojado resultados divergentes. Existe evidencia contradictoria sobre la generación de aerosoles por la VNI o el ONAF. Los expertos han tomado un enfoque conservador, y han etiquetado a los procedimientos como generadores de aerosoles, hasta que nueva evidencia sólida diga lo contrario.
Destete de la ventilación mecánica invasiva
> Declaración de expertos
El destete no debe retrasarse, por la amenaza del riesgo de reintubación. Una prueba de ventilación con soporte de presión durante 30 min a 2 horas puede ser preferible a otras estrategias de destete.
> Discusión
El destete y la extubación (en particular cuando el destete es retrasado) son muy importantes para los pacientes COVID-19, debido al preocupante aumento del riesgo de exposición a aerosoles del personal de salud, si hay fallas de la extubación traqueal y necesidad de reintubación. Por otra parte, existe preocupación acerca de la generación de aerosoles con el uso del tubo en T abierto, en comparación con la ventilación con soporte de presión. Sin embargo, los expertos están muy en contra de retrasar la extubación, con el fin de reducir los riesgos potenciales de la reintubación posterior, lo que sugiere el uso de criterios similares a los usados en pacientes no COVID-19. La recomendación con respecto al destete es consistente con la evidencia reciente, que respalda la ventilación con soporte de presión durante 30 min en vez del tubo en T durante 2 horas, aunque esto no es universalmente aceptado.
Movilización temprana
> Declaración de expertos
La movilización temprana puede ser beneficiosa para la IRA-C en pacientes con soporte respiratorio.
> Discusión
Los expertos sugirieron que la movilización temprana puede ser beneficiosa en pacientes con IRA-C que reciben asistencia respiratoria; dada la evidencia de que la movilización temprana de los pacientes de UCI brinda importantes beneficios.
Traqueostomía
> Declaración de expertos
El momento de la traqueostomía para facilitar el destete de la ventilación mecánica debe ser similar al de los pacientes no COVID19.
La traqueostomía por dilatación percutánea (TDP) con o sin guía ecográfica o broncoscópica, puede preferirse sobre otras técnicas.
> Discusión
El momento y la técnica de la traqueostomía, debido a la posible generación o dispersión de aerosoles, ha generado un intenso debate entre los médicos. El período seguro, recomendado para realizarla en pacientes COVID1-19 es de 10 a 21 días después de la intubación traqueal, para reducir el riesgo de infecciones. Sin embargo, no se ha observado mayor riesgo de infección en los trabajadores de la salud, cuando la indicación se ha basado en el criterio médico y no en un tiempo fijo, y realizado con el uso de un EPP adecuado. En pacientes COVID-19, se recomienda usar las modificaciones de las técnicas de traqueostomía, para reducir el riesgo de aerosolización. Aunque se ha recomendado la traqueostomía quirúrgica sobre la TDP, basados en la experiencias de la epidemia de SARS, hasta la fecha, la TDP en pacientes COVID19 no ha mostrado un riesgo mayor para los trabajadores sanitarios.
Disensos entre los expertos en el manejo de la IRA-C-
Las siguientes declaraciones clínicas no lograron el acuerdo y la estabilidad deseados, a pesar de varias rondas Delphi. Esto refleja las áreas de incertidumbre existentes.
No hubo acuerdo entre los expertos acerca de que la autopronación despierto pueda prevenir la necesidad de ventilación mecánica invasiva.
No hubo acuerdo sobre la efectividad de las terapias adyuvantes (óxido nítrico inhalado, prostaciclina nebulizada, etc.), para la hipoxemia refractaria. Esto, probablemente refleja la falta de beneficios demostrables de cualquiera de las terapias de rescate, que no sea la ventilación en decúbito prono.
No hubo acuerdo sobre una u otra combinación de EPP. Un metanálisis de Cochrane (24 estudios con 2.278 participantes) sobre el papel del EPP en la prevención de infecciones en los trabajadores de la salud, concluyó que no hubo diferencia entre varios tipos de EPP.
No hubo acuerdo sobre el efecto beneficioso de la fisioterapia torácica en pacientes con IRA-C. Los cuestionarios no tenían preguntas específicas sobre la relación entre las intervenciones fisioterapéuticas torácicas, lo que puede ser una limitación. Los beneficios de la fisioterapia torácica en pacientes ventilados con IRA.-C no están claros; la evidencia sobre los riesgos de la dispersión de aerosoles del virus con algunas de las maniobras terapéuticas, es poca.
Fortalezas y limitaciones
Este trabajo tiene varios puntos fuertes.
1. Primero, el panel incluyó un gran número de expertos en el campo de la insuficiencia respiratoria, de todo el mundo, con experiencia en el manejo de la IRA-C.
2. Segundo, el anonimato de los expertos y sus respuestas individuales se mantuvieron hasta su finalización, para evitar los sesgos inherentes durante el proceso Delphi, debido al dominio y la presión del grupo.
3. Tercero, se pudo completar con éxito el proceso de más de 5 rondas de encuestas, manteniendo un cronograma ajustado (un mes) a pesar de que los expertos estaban ocupados durante la pandemia, lo cual era esencial considerando la evidencia en rápida evolución.
Finalmente se pudo llegar a un acuerdo en el 73% de las declaraciones clónicas.
Entre las limitaciones, se destaca que es difícil responder «sí» o «no» a algunas preguntas, ya que para ciertas intervenciones clínicas puede ser necesario un enfoque personalizado. También es posible que las respuestas de los expertos estén influenciadas por la forma en que interpretaron las declaraciones.
La retroalimentación de los expertos (permitida en todas los rondas) y la estabilidad de las respuestas deben tener asegurada la fidelidad de las respuestas y la minimización del riesgo de sesgo del respondedor.
Por otro lado, factores como la escasez o falta de experiencia en alguna modalidad terapéutica tratamiento y las variantes regionales pueden haber influido en las opiniones de los expertos y afectado a la generación de las declaraciones. Tercero, algunos aspectos del manejo del aparato respiratorio, como el pasaje de la extubación a la VNI o el ONAF, para evitar la reintubación, no se incluyeron.
Quedan varáis preguntas sin responder sobre el maejo respiratorio de la IRA-C, que seguramente serán respondidas con los nuevos conocimientos que se producen cada día.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti.
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Instituciones del sector publico, privado y de la seguridad social dieron a conocer un comunicado donde alertan sobre la situación en cuanto a la ocupación de camas en la Provincia de Buenos Aires.
Instituciones del sector publico, privado y de la seguridad social dieron a conocer un comunicado donde alertan sobre la situación en cuanto a la ocupación de camas en la Provincia de Buenos Aires:
Como representantes de la salud del subsector público, privado y de la seguridad social queremos expresar nuestra más profunda preocupación por la tensión que enfrenta nuevamente el sistema de salud argentino frente a la segunda ola de COVID-19. El vertiginoso aumento de contagios afecta a todo el territorio nacional, pero principalmente al Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA), que integran a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el conurbano bonaerense, La Plata y alrededores, constituyendo un mismo entramado sanitario.
Hoy, la ocupación promedio de camas en el AMBA alcanza el 69,2 %, cuando hace sólo dos semanas, la ocupación era del 56,5%, aclarando que estas cifras promedio representan que haya ya muchos centros de salud por arriba del 90 % de ocupación. Esto demuestra el acelerado aumento de la demanda que ha provocado un incremento exponencial de la ocupación de camas de Unidades de Cuidados Intensivos. En esta peligrosa dinámica, esta zona emerge como un territorio único donde se intensifican los traslados de pacientes desde CABA a la Provincia de Buenos Aires, y viceversa.
Nuestro sistema de salud requiere del trabajo articulado entre el Estado, el sector privado, el de la seguridad social y todas las jurisdicciones, para garantizar la adecuada atención y evitar el colapso del sistema. Así lo venimos haciendo desde el comienzo de la pandemia y el logro de haber podido atender a cada persona que lo requirió, radica en este sistema que se fue integrando cada vez más con el correr de los meses y en una ampliación de la capacidad y la infraestructura nunca antes vista, así como el compromiso y la entrega de todos los trabajadores de los equipos de salud. En esta gestión conjunta, fue fundamental la admisión y derivación articulada de pacientes y el cumplimiento de los protocolos para diagnóstico y criterios de confirmación de casos, establecidos por el Ministerio de Salud de la Provincia.
Acompañamos las medidas adoptadas por el Gobierno Nacional que fijan un punto de partida para intentar frenar los casos, pero estamos convencidos que, en este escenario de emergencia sanitaria, es necesario tomar medidas más drásticas para reducir la escalada en la transmisión de manera rápida y contundente. A este ritmo, no hay sistema de salud que aguante. Hacemos un llamado a la solidaridad y a la responsabilidad a toda la sociedad, para respetar los cuidados necesarios, reducir al máximo las salidas y el contacto con otras personas. Medidas efectivas y cumplimiento masivo es el único camino para controlar la situación, antes que sea tarde.
El sistema de salud tiene un límite y, con el correr de los días, vemos que estamos cada vez más cerca de alcanzarlo. En ese sentido, advertimos que es imperioso conocer y comunicar día a día las cifras reales y exactas de la evolución del desempeño del sistema en su conjunto, público y privado, y de la ocupación de camas de internación, porque esto también aporta a la toma de conciencia por parte de la sociedad de lo dramático de la situación que afrontamos. Tenemos la experiencia del año pasado y una perspectiva positiva con la vacunación avanzando y generando los primeros resultados positivos. Necesitamos urgente que la situación se controle, para evitar las imágenes que vemos en el mundo y en la región con hospitales colapsados.
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, IOMA, PAMI, Swiss Medical, OSDE, OSECAC, OSPE, OSCHOCA, OSPICA, FECLIBA, ACLIFE, FAPS, Emergencias de Traslados, Emergencias S.A., Buenos Aires Call, Sindicato de Salud Pública, ATE, CICOP, AMRA y UPCN.
Este aparato, conocido como Tiger Tech Covid Plus, es capaz de identificar ciertos biomarcadores que pueden ser indicativos de una infección por SARS-CoV-2.
(Redacción Médica) La Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha autorizado, para su uso de emergencia, el primer dispositivo de detección sin diagnóstico de Covid-19. Este aparato, conocido como Tiger Tech Covid Plus, es capaz de identificar ciertos biomarcadores que pueden ser indicativos de una infección por SARS-CoV-2.
Este dispositivo está ideado para que sea utilizado por personal cualificado que pueda interpretar correctamente la información que ofrece sobre biomarcadores de la coagulación sanguínea. Los expertos de la FDA afirman que su uso complementaría la toma de temperatura que se realizada en algunos centros e instituciones para detectar, sobre todo, casos de pacientes asintomáticos.
Identificar positivos para reducir la propagación Covid
El Tiger Tech Covid Plus es un brazalete que tiene sensores de luz y un procesador integrado. Este se coloca sobre el brazo izquierdo por encima del codo para obtener datos sobre el flujo sanguíneo del paciente. Una vez completada la medición, el procesador proporciona datos sobre la coagulación en sangre, un dato que serviría para ver si se hay hipercoagulación, una anomalía muy común en los pacientes Covid.
Jeff Shuren, director del Centro de Dispositivos y Salud Radiológica de la FDA, afirma que la combinación del uso de este nuevo dispositivo de detección, que puede indicar la presencia de ciertos biomarcadores, con controles de temperatura podría ayudar a identificar a las personas que pueden estar infectadas con el virus, ayudando así a reducir la propagación de Covid-19 en una amplia variedad de entornos públicos , incluidas las instalaciones sanitarias, las escuelas, los lugares de trabajo, los parques temáticos, los estadios y los aeropuertos .
Alto porcentaje de eficacia
El estudio sobre este dispositivo se llevó a cabo entornos hospitalarios y centros escolares. En ambos sitios dio resultados muy similares, demostrando que este aparato tenía un porcentaje de concordancia positiva (proporción de individuos positivos de Covid-19 identificados correctamente por el dispositivo) del 98,6 por ciento y un porcentaje de concordancia negativo (proporción de los individuos negativos Covid-19 identificados correctamente por el dispositivo) del 94,5 por ciento.
Aun así, desde la FDA señalan que este monitor no es un dispositivo de diagnóstico y no debe usarse para diagnosticar o excluir una infección por SARS-CoV-2. El dispositivo está diseñado para su uso en personas sin fiebre y como complemento en la detección de la enfermedad.
Si bien muchas personas comprenden la importancia de desinfectar el hogar para protegerse contra gérmenes, bacterias y virus, la encuesta también reveló que los encuestados están ansiosos por obtener más información.
SC Johnson anunció los resultados de una nueva encuesta que destaca importantes cambios en el comportamiento de higiene entre los argentinos durante la pandemia del COVID-19. Las agencias de salud de todo el mundo han enfatizado sobre la necesidad de desinfectar las superficies, entre otras medidas, para protegerse contra el COVID-19. La reciente encuesta realizada por la compañía encontró que el 72% (casi tres de cada cuatro argentinos) cambiaron los hábitos de desinfección en sus hogares durante la pandemia.
“Esta encuesta demuestra que la pandemia ha cambiado las percepciones y hábitos de las personas sobre cómo protegerse de los virus”, dijo Sebastian Wodka, vicepresidente y gerente general de Southern Cluster de SC Johnson. “Es importante que las personas continúen con sus prácticas de desinfección como parte de sus rutinas de limpieza regulares para protegerse a sí mismos y a sus familias de virus, gérmenes y bacterias”.
Información adicional
La encuesta arrojó más luz sobre los comportamientos cambiantes de los argentinos como resultado del COVID-19. Si bien las prácticas de desinfección han sido importantes para ayudar a proteger a las familias del virus, las personas también se centran en mantener rutinas proactivas en sus hogares:
El 75% de los argentinos con niños menores de 18 años dijeron que aumentaron sus prácticas de desinfección en el hogar durante la pandemia;
El 67% de los argentinos planea desinfectar sus hogares al menos dos veces por semana después de la pandemia;
El 50% de los argentinos que tienen 56 años o más, incluidas las personas en el grupo de edad de alto riesgo, se consideran muy bien informados o bien informados sobre la prevención de enfermedades causadas por gérmenes, bacterias y virus.
Educación y conciencia
Si bien muchas personas comprenden la importancia de desinfectar el hogar para protegerse contra gérmenes, bacterias y virus, la encuesta también reveló que los encuestados están ansiosos por obtener más información. Como empresa familiar, SC Johnson se compromete a ayudar a proteger a las familias, así como a brindar transparencia con los ingredientes de sus productos:
El 22% de los argentinos aún no se considera bien informado sobre la prevención de enfermedades causadas por gérmenes, bacterias y virus;
El 71% de los argentinos cree en la veracidad de la información de la etiqueta del producto sobre su eficacia contra gérmenes, bacterias y virus;
El 66% de los argentinos considera la calidad del producto como un factor relevante a la hora de adquirir un desinfectante.
“SC Johnson tiene un largo legado de trabajo para mejorar la vida de las familias en Argentina y en todo el mundo”,dijo Wodka. “Estamos comprometidos con crear conciencia y ayudar a los argentinos a mantener hábitos de higiene saludables”.
Se trata de un esquema de tratamiento simplificado e innovador con menor toxicidad que brinda una mejor calidad de vida a las personas que viven con la enfermedad.
(Infomedia) La idea surgió en Argentina y fue llevada a cabo con el apoyo de ViiV-GSK. Se trata de un esquema de tratamiento simplificado e innovador con menor toxicidad que brinda una mejor calidad de vida a las personas que viven con VIH (PVVIH).
Esta nueva opción de tratamiento, que ahora está disponible en Argentina, es el resultado de un estudio clínico iniciado en nuestro país y que fue ratificado por los estudios GEMINI. La Fundación Huésped, Helios, el Hospital Italiano de Buenos Aires, el Hospital Municipal Vicente López “Dr. Houssay” y el Instituto CAICI fueron algunas de las instituciones en las que se llevó a cabo el estudio en nuestro país.
El estudio GEMINI contó con la participación de más de 1400 personas con VIH que no habían sido previamente tratadas de Europa, las Américas, África y la región del Asia-Pacífico, y se realizó a partir de los precedentes expuestos en el Estudio PADDLE, un proyecto piloto realizado íntegramente en Argentina por el equipo de investigadores de Fundación Huésped. Asimismo, el PADDLE continuó la línea del estudio GARDEL (diseñado, organizado y dirigido por Fundación Huésped), que demostró que la bi-terapia con esquemas con lamivudina eran igual de efectivos que los de triple terapia. Sobre la base de los resultados del Estudio PADDLE, el laboratorio ViiV diseñó el GEMINI, un estudio multi-céntrico internacional que probó esta estrategia a gran escala.
Este nuevo esquema de tratamiento deja en evidencia el enorme potencial que tiene la Argentina en investigación científica clínica. Personas que viven con HIV en nuestro país van a poder acceder a un tratamiento menos tóxico e igual de eficaz que los que ya estaban disponibles, lo que va a tener un impacto positivo en su vida a largo plazo, comentó Rosana Felice, Directora Médica de GSK Argentina & Cono Sur.
Durante los últimos 15 o 20 años el estándar de tratamiento del VIH giraba alrededor de un esquema de tres drogas. Ahora que tenemos drogas más potentes el enfoque está orientado a mejorar la tolerabilidad y la conveniencia. El estudio GEMINI demostró que podemos obtener la eficacia del uso de tres drogas en un régimen de dos con la tolerabilidad e interacción de un esquema de 3 drogas, comentó Pedro Cahn, Investigador Principal del estudio y Director Científico de la Fundación Huésped.
La FDA (Administración de alimentos y medicamentos de EEUU), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y ahora la ANMAT dieron su aprobación a este esquema de tratamiento. Esta combinación de antirretrovirales posee dos drogas que actúan en puntos diferentes de la replicación del VIH (integración y transcripción inversa) logran evitar que el VIH se multiplique.
Un estudio reciente del Consejo Internacional de Enfermeras encontró que las tasas de agotamiento en enfermería eran del 40 por ciento antes de la pandemia, y ahora la cifra ha aumentado al 70 por ciento (enero de 2021).
Pero las estadísticas rara vez motivan el cambio porque son impersonales. Ese estudio fue hace tres meses y todavía no lo he escuchado en las noticias.
Las historias, sin embargo, resuenan a un nivel más profundo y han sido maestros poderosos durante milenios porque nos conectan con nuestros valores.
Como la única enfermera de habla hispana en una sala de 40 pacientes y una viajera en Boston que respondía a la pandemia, se le pedía constantemente a Melissa que tradujera para los pacientes que necesitaban ventilación. Dado que las disparidades en nuestro país son tan tremendamente desiguales, no pasó mucho tiempo hasta que un día todos los pacientes necesitaron un traductor. ¿Quizás fue ese día? ¿Quizás tener que traducir para los 40 pacientes y escuchar las mismas palabras desesperadas le llegó al alma ? «Pero tengo que ir a trabajar mañana» , suplicó cada paciente, profundamente dedicado a mantener a sus familias.
Tenemos una tendencia como nación y como profesión a comprender y racionalizar el impacto de la pandemia en las enfermeras, así como en los más de 3000 cuidadores que han fallecido. Pero las cosas no estaban bien al 40 por ciento … o al 70 por ciento. Las enfermeras están sufriendo.
Tenga en cuenta que el problema es nuestra estructura de atención médica. Creamos un sistema en el que los hospitales deben priorizar las finanzas por encima de todo para existir. Este sistema impulsa nuestras cuadrículas / proporciones de personal, que son el mayor factor de estrés. La estructura actual nunca empoderará y cuidará a las enfermeras, ni les permitirá ejercer en todo su alcance; esto crea angustia moral porque no está alineado con los valores de las enfermeras. ¡Imagine un sistema diferente donde las enfermeras son reconocidas por los expertos que son en el punto de atención y toman todas las decisiones! ( https://nursestransforminghealthcare.org/ )
Sea políticamente activo. Una llamada telefónica o un correo electrónico tarda UN minuto. Hágales saber a sus representantes su realidad y cómo se siente acerca del hecho de que todavía no hay suficiente personal o equipo de EPP después de un año. https://www.house.gov/representatives
Cuide a sus compañeros con palabras amables y felicite a un compañero de trabajo todos los días. Respire profundamente tres veces cuando se sienta abrumado (esto literalmente cambia su respuesta fisiológica). Pida ayuda cuando la necesite y sepa sin lugar a dudas que el cuidado personal es la prioridad más importante.
Cuente sus historias a su familia y comunidad. Al hacerlo, usted educa a todos los que lo rodean sobre la realidad de los problemas que enfrentan las enfermeras todos los días.
Cada vez que una enfermera hace algo de lo anterior, contribuimos a la creación de una historia diferente … una historia donde las enfermeras son respetadas y apoyadas por el público y nuestra legislatura; una historia donde el agotamiento disminuye significativamente porque tenemos los recursos necesarios para hacer nuestro trabajo; una historia en la que las enfermeras son reconocidas como fundamentales para la salud de nuestro país y nuestra economía.
Kathleen Bartholomew, RN, MN, es una experta en cultura de salud y seguridad del paciente reconocida internacionalmente. Kathleen ha hablado sobre liderazgo, comunicación, seguridad del paciente y relaciones entre pares con ejecutivos de hospitales y líderes de enfermería durante veinte años.
Todos sus libros surgen de su pasión por comprender las historias de las enfermeras. Sus libros, “ Terminando de enfermera a enfermera con hostilidad ” y “ Habla tu verdad ” iluminan nuestras relaciones con nuestros compañeros y socios médicos. También es coautora de » The Dauntless Nurse «, que fue escrito como un generador de confianza en la comunicación.
Kathleen es también escritora de opinión invitada del Seattle Times y ha sido entrevistada dos veces en “People’s Pharmacy” de NPR. Su Tedx Talk pide cambiar nuestro sistema de creencias de una jerarquía a la igualdad para mantener seguros a nuestros pacientes, y también explica cómo el desastre la empujó a ‘la mejor profesión de todos los tiempos’.
Un síndrome caracterizado por síntomas persistentes y / o complicaciones tardías o a largo plazo más allá de las 4 semanas
CENTRO MÉDICO IRVING DE LA UNIVERSIDAD DE COLUMBIA
Resumen El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es el patógeno responsable de la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), que ha provocado crisis de atención médica global y recursos sanitarios sobrecargados. A medida que crece la población de pacientes que se recuperan de COVID-19, es fundamental establecer una comprensión de los problemas de atención médica que los rodean. COVID-19 ahora se reconoce como una enfermedad de múltiples órganos con un amplio espectro de manifestaciones. De manera similar a los síndromes virales posagudos descritos en sobrevivientes de otras epidemias virulentas de coronavirus, hay informes cada vez mayores de efectos persistentes y prolongados después del COVID-19 agudo. Los grupos de defensa de pacientes, muchos de los cuales se identifican a sí mismos como transportistas de larga duración, han contribuido al reconocimiento del COVID-19 posagudo, un síndrome caracterizado por síntomas persistentes y / o complicaciones tardías o a largo plazo más allá de las 4 semanas desde el inicio de la enfermedad. Aquí, proporcionamos una revisión completa de la literatura actual sobre COVID-19 posaguda, su fisiopatología y sus secuelas específicas de órganos. Finalmente, discutimos las consideraciones relevantes para la atención multidisciplinaria de los sobrevivientes de COVID-19 y proponemos un marco para la identificación de aquellos en alto riesgo de COVID-19 posagudo y su manejo coordinado a través de clínicas dedicadas al COVID-19.
El COVID-19 agudo suele durar hasta 4 semanas desde el inicio de los síntomas, más allá de las cuales no se ha aislado el SARS-CoV-2 con capacidad de replicación. El COVID-19 posaguda se define como síntomas persistentes y / o complicaciones tardías o a largo plazo más allá de las 4 semanas desde el inicio de los síntomas. Se resumen los síntomas comunes observados en COVID-19 posagudo.
Fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos predominantes del COVID-19 agudo incluyen los siguientes:
Toxicidad viral directa
Daño endotelial y daño microvascular
Desregulación del sistema inmunológico
Estimulación de un estado hiperinflamatorio
Hipercoagulabilidad con trombosis y macrotrombosis in situ resultantes
Mala adaptación de la vía 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2).
La superposición de las secuelas del COVID-19 posagudo con las del SARS y el MERS puede explicarse por similitudes filogenéticas entre los coronavirus patógenos responsables. La superposición de la identidad de secuencia genómica de SARS-CoV-2 es del 79% con SARS-CoV-1 y del 50% con MERS-CoV28,29. Además, el SARS-CoV-1 y el SARS-CoV-2 comparten el mismo receptor de la célula huésped: ACE2.
Sin embargo, existen diferencias notables, como la mayor afinidad del SARS-CoV-2 por ACE2 en comparación con el SARS-CoV-1, que probablemente se deba a diferencias en el dominio de unión al receptor de la proteína de pico que media el contacto con ACE2.
En contraste con los otros genes estructurales, el gen de la espiga ha divergido en el SARS-CoV-2, con solo un 73% de similitud de aminoácidos con el SARS-CoV-1 en el dominio de unión al receptor de la proteína de la espiga30. Además, un sitio de escisión S1-S2 adicional en el SARS-CoV-2 permite una escisión más eficaz por las proteasas del huésped y facilita una unión más eficaz. Estos mecanismos probablemente han contribuido a una transmisión más eficaz y generalizada del SARS-CoV-2.
Los posibles mecanismos que contribuyen a la fisiopatología del COVID-19 posagudo incluyen:
(1) Cambios fisiopatológicos específicos del virus.
(2) Aberraciones inmunológicas y daño inflamatorio en respuesta a la infección aguda.
3) Secuelas esperadas de una enfermedad poscrítica.
Si bien los dos primeros se analizan con más detalle en las secciones específicas de órganos a continuación, el síndrome post-cuidados intensivos ahora es bien reconocido e incluye anomalías nuevas o que empeoran en los dominios físicos, cognitivos y psiquiátricos después de una enfermedad crítica. La fisiopatología del síndrome post-cuidados intensivos es multifactorial y se ha propuesto que implica isquemia y lesión microvascular, inmovilidad y alteraciones metabólicas durante la enfermedad crítica.
Además, al igual que en estudios previos de sobrevivientes de SARS, el 25-30% de los cuales experimentaron infecciones secundarias, los sobrevivientes de COVID-19 agudo pueden tener un mayor riesgo de infecciones por bacterias, hongos (aspergilosis pulmonar) u otros patógenos. Sin embargo, estas infecciones secundarias no explican las secuelas persistentes y prolongadas del COVID-19 posaguda.
La colaboración multidisciplinaria es esencial para brindar atención ambulatoria integrada a los sobrevivientes de COVID-19 agudo en las clínicas de COVID-19. Dependiendo de los recursos, se puede considerar la priorización para aquellos con alto riesgo de COVID-19 posaguda, definidos como aquellos con enfermedad grave durante el COVID-19 agudo y / o necesidad de atención en una UCI, edad avanzada y presencia de comorbilidades orgánicas. (enfermedad respiratoria preexistente, obesidad, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular crónica, enfermedad renal crónica, postrasplante de órgano o cáncer activo). El plan de manejo pulmonar / cardiovascular fue adaptado de un documento de orientación para pacientes hospitalizados con neumonía COVID-1976. TCAR, tomografía computarizada de alta resolución; EP, embolia pulmonar.
Resumen de COVID-19 posagudo por sistema de órganos Pulmonar La disnea, la disminución de la capacidad de ejercicio y la hipoxia son síntomas y signos habitualmente persistentes. Se ha observado una capacidad de difusión reducida, fisiología pulmonar restrictiva y opacidades en vidrio esmerilado y cambios fibróticos en las imágenes durante el seguimiento de los supervivientes de COVID-19. La evaluación de la progresión o recuperación de la enfermedad pulmonar y la función puede incluir oximetría de pulso domiciliaria, 6MWT, PFT, tomografía computarizada de alta resolución del tórax y angiografía pulmonar por tomografía computarizada según sea clínicamente apropiado Hematológico Se ha observado que los eventos tromboembólicos son <5% en el COVID-19 posaguda en estudios retrospectivos. Se desconoce la duración del estado hiperinflamatorio inducido por la infección por SARS-CoV-2. Se pueden considerar los anticoagulantes orales directos y la heparina de bajo peso molecular para la tromboprofilaxis prolongada después de la discusión de riesgo-beneficio en pacientes con factores de riesgo predisponentes para la inmovilidad, niveles de dímero D persistentemente elevados (más del doble del límite superior de lo normal) y riesgo de comorbilidades como el cáncer Cardiovascular Los síntomas persistentes pueden incluir palpitaciones, disnea y dolor en el pecho. Las secuelas a largo plazo pueden incluir aumento de la demanda cardiometabólica, fibrosis miocárdica o cicatrización (detectable mediante resonancia magnética cardíaca), arritmias, taquicardia y disfunción autonómica. Los pacientes con complicaciones cardiovasculares durante una infección aguda o aquellos que experimentan síntomas cardíacos persistentes pueden ser monitoreados con un seguimiento clínico, ecocardiográfico y electrocardiográfico seriado. Neuropsiquiátrico Las anomalías persistentes pueden incluir fatiga, mialgia, dolor de cabeza, disautonomía y deterioro cognitivo (niebla mental). Se ha informado de ansiedad, depresión, trastornos del sueño y trastorno de estrés postraumático en el 30-40% de los supervivientes de COVID-19, de forma similar a los supervivientes de otros coronavirus patógenos La fisiopatología de las complicaciones neuropsiquiátricas es mecanísticamente diversa e implica desregulación inmunitaria, inflamación, trombosis microvascular, efectos iatrogénicos de los medicamentos e impactos psicosociales de la infección. Renal La resolución de la LRA durante el COVID-19 agudo ocurre en la mayoría de los pacientes; sin embargo, se ha informado una reducción de la TFGe a los 6 meses de seguimiento VANOC puede ser el patrón predominante de lesión renal en personas de ascendencia africana Los sobrevivientes de COVID-19 con insuficiencia renal persistente pueden beneficiarse de un seguimiento temprano y cercano en las clínicas de sobrevivientes de LRA Endócrino Las secuelas endócrinas pueden incluir un nuevo o empeoramiento del control de la diabetes mellitus existente, tiroiditis subaguda y desmineralización ósea. Los pacientes con diabetes recién diagnosticada en ausencia de factores de riesgo tradicionales de diabetes tipo 2, con sospecha de supresión del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal o hipertiroidismo deben someterse a las pruebas de laboratorio adecuadas y deben ser remitidos a endocrinología. Gastrointestinal y hepatobiliar La diseminación fecal viral prolongada puede ocurrir en COVID-19 incluso después de una prueba de frotis nasofaríngea negativa COVID-19 tiene el potencial de alterar el microbioma intestinal, incluido el enriquecimiento de organismos oportunistas y el agotamiento de comensales beneficiosos. Dermatológico La caída del cabello es el síntoma predominante y se ha informado en aproximadamente el 20% de los supervivientes de COVID-19. Criterios Criterios de diagnóstico: <21 años con fiebre, marcadores inflamatorios elevados, disfunción multiorgánica, infección actual o reciente por SARS-CoV-2 y exclusión de otros diagnósticos plausibles. Suele afectar a niños> 7 años y de forma desproporcionada de origen africano, afrocaribeño o hispano. Pueden ocurrir complicaciones cardiovasculares (aneurisma de la arteria coronaria) y neurológicas (dolor de cabeza, encefalopatía, accidente cerebrovascular y convulsiones)
Conclusiones y direcciones futuras
Las secuelas multiorgánicas de COVID-19 más allá de la fase aguda de la infección se aprecian cada vez más como datos y experiencia clínica en este período de tiempo ampliado. La investigación activa y futura necesaria incluye la identificación y caracterización de características clínicas, serológicas, de imagen y epidemiológicas clave de COVID-19 en las fases aguda, subaguda y crónica de la enfermedad, lo que nos ayudará a comprender mejor la historia natural y la fisiopatología de esta nueva enfermedad.
Los estudios clínicos activos y futuros, incluidas las cohortes prospectivas y los ensayos clínicos, junto con la revisión frecuente de la evidencia emergente por parte de grupos de trabajo y grupos de trabajo, son fundamentales para desarrollar una base de datos sólida de conocimientos e informar la práctica clínica en esta área.
Actualmente, los profesionales de la salud que atienden a los sobrevivientes de COVID-19 agudo tienen el papel clave de reconocer, documentar cuidadosamente, investigar y manejar los síntomas nuevos o en curso, así como hacer un seguimiento de las complicaciones orgánicas específicas que se desarrollaron durante la enfermedad aguda. También es imperativo que los médicos brinden información en formatos accesibles, incluidos los estudios clínicos disponibles para la participación y recursos adicionales como la defensa del paciente y los grupos de apoyo.
Además, está claro que la atención a los pacientes con COVID-19 no concluye en el momento del alta hospitalaria, y es necesaria la cooperación interdisciplinaria para la atención integral de estos pacientes en el ámbito ambulatorio.
Como tal, es crucial que los sistemas de salud y los hospitales reconozcan la necesidad de establecer clínicas dedicadas al COVID-1974, donde especialistas de múltiples disciplinas puedan brindar atención integrada.
Se puede considerar la priorización de la atención de seguimiento para aquellos con alto riesgo de COVID-19 posagudo, incluidos aquellos que tuvieron una enfermedad grave durante el COVID-19 agudo y / o requirieron atención en una UCI, los más susceptibles a complicaciones (por ejemplo, los ancianos, los que tienen comorbilidades multiorgánicas, los postrasplante y los que tienen antecedentes de cáncer activo) y los que tienen la mayor carga de síntomas persistentes.
Dada la escala global de esta pandemia, es evidente que las necesidades de atención médica para los pacientes con secuelas de COVID-19 continuarán aumentando en el futuro previsible. Hacer frente a este desafío requerirá aprovechar la infraestructura ambulatoria existente, el desarrollo de modelos de atención médica escalables y la integración entre disciplinas para mejorar la salud mental y física de los sobrevivientes de COVID-19 a largo plazo.
El primer año de la pandemia de COVID-19 se ha cobrado la vida de millones de personas en todo el mundo, pero también ha dejado a cientos con síntomas persistentes o síntomas completamente nuevos semanas después de la recuperación.
Se desconoce mucho acerca de las causas de estos síntomas y cuánto duran. Pero con casi 740.000 casos de COVID reportados en la ciudad de Nueva York desde marzo pasado, y 28 millones en los Estados Unidos, los médicos ven cada vez más a estos «transportistas de larga distancia» en sus consultorios.
«En el transcurso del verano, comenzamos a tener una idea de los problemas que tenían estas personas», dice Ani Nalbandian, MD, miembro de cardiología del Colegio de Médicos y Cirujanos Vagelos de la Universidad de Columbia y primer autor de una nueva revisión de COVID-19 agudo.
«Sentimos que una revisión de todos estos posibles problemas sería importante no solo para los proveedores de atención médica sino también para los pacientes. Es importante que los pacientes sepan que lo que están experimentando puede ser una consecuencia de la infección por COVID-19 y que están no es el único que experimenta los efectos persistentes de la infección por COVID-19 «.
Nalbandian, junto con el coautor Kartik Sehgal, MD, oncólogo médico de la Escuela de Medicina de Harvard y el Instituto de Cáncer Dana Farber, encabezaron el esfuerzo de revisión, reuniendo a más de 30 expertos de Columbia y otros centros médicos afectados por la ola inicial. La revisión resume lo que los médicos estaban viendo en sus propios pacientes y lo que otros habían informado en la literatura. Los expertos representaban una amplia gama de campos, que incluían neurología, cardiología y nefrología.
Nalbandian y Elaine Y. Wan, MD, profesora asistente Esther Aboodi de medicina en cardiología y electrofisiología cardíaca en la Universidad de Columbia, autora principal de la revisión, analizan los síntomas que los pacientes y los proveedores deben conocer sobre los transportadores de larga distancia COVID-19.
No es solo «niebla mental»
Se ha informado dolor en el pecho en hasta el 20% de los sobrevivientes de COVID-19 dos meses después de la recuperación de la infección, COVID-19 puede revelar casos de diabetes no reconocidos previamente y un pequeño porcentaje de pacientes experimenta accidentes cerebrovasculares, embolias pulmonares y otras complicaciones de coágulos de sangre.
La especialidad de Wan es la electrofisiología, y durante la pandemia, ella y sus colegas publicaron más de 10 artículos sobre COVID y arritmias cardíacas.
«Las arritmias pueden provocar derrames cerebrales, insuficiencia cardíaca y daños duraderos al corazón», dice, «y eso es algo que los pacientes pueden desconocer».
Además, varios órganos pueden verse afectados simultáneamente. «Si vas a un cardiólogo, el cardiólogo puede concentrarse en el corazón», dice Nalbandian. «Pero debemos pensar en la persona en su totalidad, ya que el COVID está afectando potencialmente a muchos órganos, especialmente en aquellos que han sido hospitalizados».
Todo el mundo es vulnerable
La mayoría de las personas que experimentan síntomas a largo plazo pueden haber tenido problemas de salud antes de contraer el virus o desarrollaron una enfermedad muy grave durante la infección por COVID-19.
“Pero realmente, cualquiera de estos problemas puede sucederle a cualquier paciente que tenga COVID-19”, dice Wan. «Por ejemplo, hemos visto pacientes jóvenes sin enfermedad médica previa que desarrollaron disfunción autónoma y frecuencia cardíaca rápida después del COVID-19. No son solo los más vulnerables los que tienen problemas después del COVID».
«Realmente existe un síndrome post-COVID y no siempre se correlaciona con la gravedad de la infección aguda por COVID en sí», dice Nalbandian.
La mayoría de los pacientes con COVID nunca llegan al hospital para recibir tratamiento. «Es posible que no estemos revisando a estos pacientes con la misma urgencia, pero no deben ser olvidados», agrega.
Los síntomas pueden aparecer semanas, meses después de la recuperación
«He visto pacientes jóvenes, semanas e incluso meses después de la infección por COVID-19, y de repente han desarrollado una nueva aparición de aceleración cardíaca, palpitaciones y fatiga crónica», dice Wan.
Otros pacientes se quejan semanas después de nuevas molestias en el pecho o dificultad para tomar decisiones, memoria y concentración.
«Cuando pensamos en COVID-19, pensamos principalmente en una enfermedad respiratoria», dice Wan. «Pero incluso después de que se hayan recuperado de su enfermedad respiratoria, aún pueden tener otros síntomas clínicos debido a problemas con otros sistemas de órganos».
Los pacientes necesitan «clínicas COVID-19»
«COVID-19 es la primera enfermedad infecciosa que me he encontrado que tiene tal efecto en una amplia variedad de órganos», dice Wan. «Ha cambiado mi práctica clínica. Independientemente de lo que venga el paciente, ahora pregunto si alguna vez tuvo una infección por COVID-19. Cambia la gama posible de diagnósticos».
«Con base en esta revisión, todos reconocimos que es necesario que exista atención interdisciplinaria para tratar a los pacientes de manera longitudinal», dice Nalbandian. «La atención de los pacientes con COVID-19 no debe concluir en el momento del alta hospitalaria».
Para brindar atención interdisciplinaria, los sistemas de atención médica deben establecer «clínicas COVID-19» dedicadas, similares a las que se encuentran ahora en Italia.
Nalbandian dice que establecer tales clínicas en los Estados Unidos ha sido difícil ya que los médicos todavía están ocupados atendiendo a los nuevos pacientes con COVID a medida que llegan oleadas posteriores. «Las clínicas podrían priorizar la atención de seguimiento para aquellos con alto riesgo de COVID-19 posaguda y aquellos con la mayor carga de síntomas persistentes».
Deben ser pacientes con voz propia
Nalbandian dice que muchos pacientes se han quejado de que sus médicos no reconocen que sus síntomas pueden estar relacionados con COVID, y esa es una de las razones por las que ella y sus coautores organizaron la revisión.
«Aquí en Nueva York, estamos viendo pacientes que han estado luchando durante semanas y meses buscando médicos con conocimientos», dice Nalbandian. «Los médicos deben estar atentos, legitimar las preocupaciones de los pacientes y documentar minuciosamente los síntomas».
Los pacientes no deben tener miedo de expresar sus síntomas. «Póngase en contacto con sus médicos incluso si no está seguro de si sus síntomas persisten debido a su infección por COVID», dice. «La situación sigue siendo fluida y estamos aprendiendo más cada mes». Únase a grupos de defensa de pacientes y ensayos clínicos
El trabajo de los nuevos grupos de defensa de pacientes ha ayudado a identificar los síntomas persistentes y fue fundamental para resaltar la persistencia de los síntomas entre aquellos que no requirieron hospitalización.
«El compromiso activo con estos grupos es crucial», dice Nalbandian, «junto con la participación en ensayos clínicos para la evaluación longitudinal».
Aunque la comunidad médica ahora tiene una mejor comprensión de la constelación de los síntomas a largo plazo que ocurren después de COVID, «no sabemos la duración y las complicaciones a largo plazo», agrega Nalbandian.
«Para obtener más información, debemos derivar a los pacientes a los ensayos y hemos incluido muchos estudios de investigación activos en nuestra revisión.
«Los proveedores de atención médica todavía están sobrecargados de cuidar a los pacientes con COVID agudo, pero esa es una responsabilidad colectiva de la comunidad médica en general».
