Declaraciones por consenso de expertos internacionales usando el sistema Delphi
| Introducción |
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SRAS-CoV-2) ha aparecido como una pandemia , resultando en una presión sin precedentes sobre los sistemas de salud, en todo el mundo. Aunque la mayoría de los pacientes presentan síntomas leves, como fiebre y malestar, el 8-32% de los pacientes que concurren al hospital pueden requerir internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), según los criterios de internación y los recursos disponibles, con una mortalidad en UCI del 34 al 50%.
Los pacientes con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda (IRA) que son internados en la UCI con hipoxemia, generalmente requieren alguna forma de soporte respiratorio.
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) relacionado con COVID-19 (SDRA-C) puede diferir del SDRA por otras causas, ya que los pacientes pueden presentar una profunda hipoxemia, acompañada de una amplia gama de complicaciones respiratorias.
Sin embargo, si el SDRA-C es clínicamente similar a otras formas de SDRA, sigue siendo un tema de debate. Como consecuencia, no existe un acuerdo uniforme sobre el tratamiento óptimo de la insuficiencia respiratoria, incluida la oxigenoterapia y las estrategias de ventilación adecuadas, que limitan o previenen la lesión pulmonar u otras complicaciones. A esto se suma la escasez de ensayos sobre este tema, que orienten el manejo de esta enfermedad. El resultado es que, en estos casos, la práctica clínica es muy variada.
| Objetivo |
Lograr un acuerdo sobre el manejo de la IRA-C, usando el proceso Delphi. La condición a cumplir fue que el acuerdo debía estar consentido, como mínimo, por el 70% o más, de los expertos participantes, seleccionados por haber cumplido criterios de calificación.
| Métodos |
Se utilizó el proceso Delphi, “un proceso de consenso prospectivo que requiere la participación de un grupo de expertos que responden, de manera anónima y sin interactuar entre ellos, a una serie de cuestionarios sucesivos que contienen cuestiones referidas al futuro. En agosto de 2020 se formó un comité directivo de 10 médicos de UCI, activamente involucrados en el manejo de pacientes con IRA-C. A su vez, dicho comité convocó a 60 expertos internacionales, de los cuales fueron activos 37.
Esta metodología se utiliza para generar recomendaciones basadas en el consenso, capitalizando la inteligencia colectiva. Las Declaraciones derivadas de consenso orientan la práctica clínica a la cabecera del paciente en zonas donde la evidencia actual no ha llegado o es limitada.
| Resultados |
Los expertos finalmente desarrollaron 27 declaraciones para mejorar la práctica clínia en pacientes COVID-19 con insuficienca respiratoria. Además de las recomendaciones surgidas del consenso, también se destacaron lagunas críticas de conocimiento del manejo clínico y los puntos en los que no hubo acuerdo. Sobre todo, hicieron recomendaciones específicas para el SDRA-C19, que cubren el soporte respiratorio invasivo y no invasivo, la farmacología, el manejo de la vía aérea y la recuperación.
| Declaraciones de expertos para la práctica clínica |
| ¿Es el SDRA-C clínicamente similar a otras formas de SDRA? |
> Declaración de expertos
El SDRA-C es clínicamente similar a otras formas de SDRA
> Discusión
La fisiopatología de COVID-19 involucra la invasión de las células del huésped por SARS-CoV-2, usando el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), presente en los pulmones y otros órganos. Luego de la invasión, el virus se replica en los neumocitos alveolares tipo II, induciendo la desregulación de la respuesta inmune del huésped, lo que provoca daño alveolar y SDRA.
Estudios de autopsia pulmonar en pacientes con COVID-19 fallecidos demuestran daño alveolar difuso junto con endotelitis significativa y microtrombos en la microvasculatura pulmonar. También se observó daño alveolar difuso y daño capilar con hemorragias en pacientes con SDRA no COVID-19. En una cohorte de 31 pacientes con COVID-19, se halló mayor volumen y distensibilidad pulmonar, en comparación con los pacientes con SDRA no COVID-19, para una PaO2/FiO2 determinada. Esto creó la controversia de que la fisiopatología del SDRA-C es diferente de la del SDRA convencional.
Aunque puede haber algunas diferencias en la fisiopatología entre el SDRA-C y el SDRA no C, la presentación clínica es similar. En estudios multicéntricos observacionales más amplios, la mecánica respiratoria de los pacientes con IRA, ventilados, fue similar a la del SDRA clásico.
| Corticoesteroides |
> Declaración de expertos
En pacientes con COVID-19 crítico deben administrarse corticosteroides.
El corticoide sistémico preferido por los expertos para los pacientes con IRA-C es la dexametasona en dosis de 6 mg/día, durante 5 a 10 días.
> Discusión
Existe una fuerte sugerencia para el uso de corticosteroides sistémicos. en casos críticos de SDRA-C, para reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva. Los estudios al respecto hallaron un beneficio en la mortalidad. Sin embargo, todavía quedan algunas preguntas sin respuesta en cuanto al tratamiento con corticosteroides, como el tipo, la duración, el momento del inicio y la función de una dosis más elevada.
| Autopronación despierto |
> Declaración de expertos
La autopronación despierto mejora la oxigenación de los pacientes con IRA-C que requieren O2 suplementario, para mantener una saturación de O2. (SpO2) >90%.
> Discusión
El decúbito prono temprano en pacientes que presentan SDRA grave o que están en ventilación mecánica no invasiva (VNI), reduce significativamente la mortalidad. A pesar de que un estudio pequeño halló que los pacientes mostraron mejoría de la oxigenación con la autopronación despierto, se desconoce cuál es su impacto sobre la reducción de la intubación traqueal o la mortalidad. Debido a que la auto pronación despierto se usó en combinación con otros soportes respiratorios no invasivos, aún no hay definición al respecto. Por otra parte, el retraso de la intubación traqueal en pacientes que hacen autopronación despierto es motivo de preocupación.
| Oxígeno nasal de alto flujo (ONAF) |
> Declaración de expertos
La oxigenoterapia con ONAF es una estrategia alternativa para el soporte de oxígeno.
El ONAF debe usarse en pacientes que no pueden mantener la SpO2 >90%, a pesar del suministro de O2 con máscara Venturi, o puede usarse en pacientes con aumento del requerimiento de O2.
El ONAF puede evitar la necesidad de intubación traqueal y de ventilación mecánica invasiva en pacientes con IRA-C.
> Discusión
Inicialmente, el ONAF y la VNI (máscara facial completa o mascarilla nasal, que proporciona soporte de presión más presión positiva al final de la espiración [PEEP]) fueron evitados en pacientes con IRA-C debido a la generación de aerosoles infecciosos.
Sin embargo, la poca disponibilidad de ventiladores invasivos y camas de UCI; resultados favorables en estudios pequeños y creciente disponibilidad de equipo de protección personal (EPP) su uso ha ido aumentando. Los pacientes con soporte respiratorio no invasivo necesitan un seguimiento continuo para evitar cualquier retraso en la intubación traqueal.
Para prevenir la intubación traqueal en pacientes con IRA hipoxémica, una guía para la práctica clínica reciente recomendó fuertemente el uso de ONAF vs. la oxigenoterapia convencional. Aunque hubo evidencia contradictoria respecto del uso de ONAF como preventivo de la ventilación mecánica invasiva en la IRA-C, los expertos recomiendan su uso. Sin embargo, faltan estudios confirmatorios en pacientes con COVIC-19.
| Ventilación no invasiva y presión positiva continua de la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés) |
> Declaración de expertos
La VNI puede ser considerada en pacientes con insuficiencia respiratoria mixta. (hipercapnia e hipoxemia) y ser utilizada en pacientes con aumento del trabajo respiratorio, observado subjetivamente.
> Discusión
En un subanálisis del estudio LUNG SAFE, que incluyó 2.813 pacientes no COVID-19 tratados con VNI, se observaron fallas de la VNI y mayor mortalidad en la UCI, en pacientes con SDRA moderado a grave. Los datos sobre el papel de la VNI en la reducción de la necesidad de ventilación mecánica invasiva o la mortalidad en pacientes con IRA-C no son concluyentes.
En algunos estudios retrospectivos pequeños, la CPAP redujo la necesidad intubación traqueal en SDRA-C19 leve a moderado. También se utiliza el casco CPAP (no universalmente disponible) para el tratamiento de la IRA-C, el cual se prefiere al ONAF, con el fin de limitar la exposición de los trabajadores de la salud a los aerosoles. Sin embargo, la evidencia sobre la eficacia del casco CPAP en la IRA-C, para reducir la necesidad de intubación traqueal es conflictiva
| Intubación traqueal |
> Declaración de expertos
Las indicaciones de la intubación traqueal son: la alteración del estado mental, la inestabilidad hemodinámica y la incapacidad para mantener la SpO2 >90%, con las intervenciones respiratorias no invasivas.
> Discusión
La decisión de intubación traqueal en pacientes que están con soporte respiratorio no invasivo es un desafío y requiere un delicado equilibrio entre la intubación temprana y los riesgos de la ventilación mecánica invasiva vs. los efectos del retraso de la intubación. El impacto de la intubación traqueal temprana vs. la intubación retrasada no ha sido comparado en pacientes con IRA-C.
La decisión de intubación traqueal en pacientes con COVID-19 se puede determinar mejor utilizando una combinación de factores, que incluyen la perspicacia clínica, la saturación de O2, la disnea y la frecuencia respiratoria. Para determinar la necesidad de intubación traqueal; los expertos recomiendan basarse en criterios clínicos, más que en los niveles de los gases en sangre arterial o los hallazgos en las imágenes.
| Ventilación protectora pulmonar |
> Declaración de expertos
Se debe utilizar la ventilación protectora pulmonar en pacientes con IRA-C que están en ventilación mecánica invasiva.
El objetivo en la IRA-C es lograr un volumen corriente de 4-6 ml/kg de peso corporal previsto, presión de meseta ≤30 cm de H2O y presión de conducción ≤5 cm de H2O.
> Discusión
Estos valores son los utilizados para el tratamiento de cuadros no COVID-19, ya que, en un acuerdo total, los expertos coincidieron en que el SDRA-C19 es clínicamente similar a otras formas de SDRA. En estudios pequeños, la hipoxemia grave con distensibilidad del sistema respiratorio casi normal es una combinación pocas veces observada, pero, en estudios multicéntricos y más grandes, se comprobó que la mecánica respiratoria de los pacientes con SDRA-C era similar a la del SDRA no COVID.
| Maniobras de reclutamiento |
> Declaración de expertos
Las maniobras de reclutamiento solo se pueden considerar en pacientes seleccionados con IRA-C, y que están en ventilación mecánica invasiva, por sus posibles efectos nocivos.
> Discusión
En pequeños estudios de autopsias de pacientes con COVID-19, se constató daño alveolar difuso, y endotelitis con microtrombos en la microvasculatura pulmonar. Los microtrombos que causan hipoxemia no responden a la PEEP ni a una maniobra de reclutamiento. Los expertos sugirieron que las maniobras de reclutamiento, si alguna vez se utilizaran, deberían individualizarse, en vista de los posibles efectos nocivos observados en el SDRA no relacionado con COVID-19.
| Bloqueantes neuromusculares (BNM) |
> Declaración de expertos
Pueden ser indicados durante la fase inicial de la ventilación mecánica invasiva, en pacientes con desincronía asociada al ventilador.
Hay ensayos publicados que evalúen el efecto de los BNM en pacientes con IRA-C sometidos a ventilación mecánica.
| Ventilación prono |
> Declaración de expertos
Para mejorar la oxigenación en pacientes con IRA-C que están en ventilación mecánica invasiva, se debe utilizar el decúbito prono, en sesiones de 16-24 horas.
> Discusión
El decúbito prono es firmemente recomendado por los expertos.
| Oxigenación mediante membrana extracorpórea veno-venosa (ECMO V-V). |
> Declaración de expertos
La ECMO V-V puede indicarse en pacientes con hipoxemia que están en ventilación mecánica invasiva y que no responden a otras terapias adyuvantes.
> Discusión
Estas recomendaciones están de acuerdo con las recomendaciones de la OMS y las guías de la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo para el manejo de COVID-19. Aunque se informó mayor mortalidad durante la pandemia, cada vez hay más experiencia y acumulación de evidencia que muestran resultados favorables del uso de la OMEC, en pacientes COVID-19. En un metaanálisis reciente, la mortalidad a los 90 días fue menor en pacientes con SDRA no COVID19 tratados con ECMO, en comparación con la ventilación convencional. En el ensayo EOLIA, el mayor beneficio de ECMO V-V fue observado en pacientes con SDRA moderado a grave y acidosis respiratoria grave, después de la optimización de los ajustes del ventilado. Los expertos recomiendan ECMO V-V para pacientes con hipoxemia, refractarios, cuando la ventilación protectora pulmonar y la ventilación prono han fallado, o esta última está contraindicada.
| Control de las infecciones |
> Declaración de expertos
La ventilación con máscara con bolsa, el ONAF, la ventilación no invasiva, la intubación traqueal, la aspiración abierta, la broncoscopia, la extubación traqueal y la traqueostomía pueden ser considerados procedimientos generadores de aerosoles. dentro y fuera de la UCI.
Durante la intubación traqueal, pueden utilizarse salas de aislamiento de infecciones transmitidas por aerógenos y videolaringoscopios. Se debe considerar un sistema de aspiración cerrado para reducir la transmisión cruzada de SARS-CoV-2 en la UCI.
> Discusión
Existe poca evidencia acerca de los procedimientos generadores de aerosoles, las salas de aislamiento para infecciones transmitidas por el aire, uso de videolaringoscopios durante la intubación traqueal y, sistemas de aspiración cerrados para mitigar la generación de aerosoles en pacientes con COVID-19. Los estudios de simulación sobre la producción de aerosoles durante la intubación y extubación traqueal han arrojado resultados divergentes. Existe evidencia contradictoria sobre la generación de aerosoles por la VNI o el ONAF. Los expertos han tomado un enfoque conservador, y han etiquetado a los procedimientos como generadores de aerosoles, hasta que nueva evidencia sólida diga lo contrario.
| Destete de la ventilación mecánica invasiva |
> Declaración de expertos
El destete no debe retrasarse, por la amenaza del riesgo de reintubación. Una prueba de ventilación con soporte de presión durante 30 min a 2 horas puede ser preferible a otras estrategias de destete.
> Discusión
El destete y la extubación (en particular cuando el destete es retrasado) son muy importantes para los pacientes COVID-19, debido al preocupante aumento del riesgo de exposición a aerosoles del personal de salud, si hay fallas de la extubación traqueal y necesidad de reintubación. Por otra parte, existe preocupación acerca de la generación de aerosoles con el uso del tubo en T abierto, en comparación con la ventilación con soporte de presión. Sin embargo, los expertos están muy en contra de retrasar la extubación, con el fin de reducir los riesgos potenciales de la reintubación posterior, lo que sugiere el uso de criterios similares a los usados en pacientes no COVID-19. La recomendación con respecto al destete es consistente con la evidencia reciente, que respalda la ventilación con soporte de presión durante 30 min en vez del tubo en T durante 2 horas, aunque esto no es universalmente aceptado.
| Movilización temprana |
> Declaración de expertos
La movilización temprana puede ser beneficiosa para la IRA-C en pacientes con soporte respiratorio.
> Discusión
Los expertos sugirieron que la movilización temprana puede ser beneficiosa en pacientes con IRA-C que reciben asistencia respiratoria; dada la evidencia de que la movilización temprana de los pacientes de UCI brinda importantes beneficios.
| Traqueostomía |
> Declaración de expertos
El momento de la traqueostomía para facilitar el destete de la ventilación mecánica debe ser similar al de los pacientes no COVID19.
La traqueostomía por dilatación percutánea (TDP) con o sin guía ecográfica o broncoscópica, puede preferirse sobre otras técnicas.
> Discusión
El momento y la técnica de la traqueostomía, debido a la posible generación o dispersión de aerosoles, ha generado un intenso debate entre los médicos. El período seguro, recomendado para realizarla en pacientes COVID1-19 es de 10 a 21 días después de la intubación traqueal, para reducir el riesgo de infecciones. Sin embargo, no se ha observado mayor riesgo de infección en los trabajadores de la salud, cuando la indicación se ha basado en el criterio médico y no en un tiempo fijo, y realizado con el uso de un EPP adecuado. En pacientes COVID-19, se recomienda usar las modificaciones de las técnicas de traqueostomía, para reducir el riesgo de aerosolización. Aunque se ha recomendado la traqueostomía quirúrgica sobre la TDP, basados en la experiencias de la epidemia de SARS, hasta la fecha, la TDP en pacientes COVID19 no ha mostrado un riesgo mayor para los trabajadores sanitarios.
| Disensos entre los expertos en el manejo de la IRA-C- |
Las siguientes declaraciones clínicas no lograron el acuerdo y la estabilidad deseados, a pesar de varias rondas Delphi. Esto refleja las áreas de incertidumbre existentes.
No hubo acuerdo entre los expertos acerca de que la autopronación despierto pueda prevenir la necesidad de ventilación mecánica invasiva.
No hubo acuerdo sobre la efectividad de las terapias adyuvantes (óxido nítrico inhalado, prostaciclina nebulizada, etc.), para la hipoxemia refractaria. Esto, probablemente refleja la falta de beneficios demostrables de cualquiera de las terapias de rescate, que no sea la ventilación en decúbito prono.
No hubo acuerdo sobre una u otra combinación de EPP. Un metanálisis de Cochrane (24 estudios con 2.278 participantes) sobre el papel del EPP en la prevención de infecciones en los trabajadores de la salud, concluyó que no hubo diferencia entre varios tipos de EPP.
No hubo acuerdo sobre el efecto beneficioso de la fisioterapia torácica en pacientes con IRA-C. Los cuestionarios no tenían preguntas específicas sobre la relación entre las intervenciones fisioterapéuticas torácicas, lo que puede ser una limitación. Los beneficios de la fisioterapia torácica en pacientes ventilados con IRA.-C no están claros; la evidencia sobre los riesgos de la dispersión de aerosoles del virus con algunas de las maniobras terapéuticas, es poca.
| Fortalezas y limitaciones |
Este trabajo tiene varios puntos fuertes.
1. Primero, el panel incluyó un gran número de expertos en el campo de la insuficiencia respiratoria, de todo el mundo, con experiencia en el manejo de la IRA-C.
2. Segundo, el anonimato de los expertos y sus respuestas individuales se mantuvieron hasta su finalización, para evitar los sesgos inherentes durante el proceso Delphi, debido al dominio y la presión del grupo.
3. Tercero, se pudo completar con éxito el proceso de más de 5 rondas de encuestas, manteniendo un cronograma ajustado (un mes) a pesar de que los expertos estaban ocupados durante la pandemia, lo cual era esencial considerando la evidencia en rápida evolución.
Finalmente se pudo llegar a un acuerdo en el 73% de las declaraciones clónicas.
Entre las limitaciones, se destaca que es difícil responder «sí» o «no» a algunas preguntas, ya que para ciertas intervenciones clínicas puede ser necesario un enfoque personalizado. También es posible que las respuestas de los expertos estén influenciadas por la forma en que interpretaron las declaraciones.
La retroalimentación de los expertos (permitida en todas los rondas) y la estabilidad de las respuestas deben tener asegurada la fidelidad de las respuestas y la minimización del riesgo de sesgo del respondedor.
Por otro lado, factores como la escasez o falta de experiencia en alguna modalidad terapéutica tratamiento y las variantes regionales pueden haber influido en las opiniones de los expertos y afectado a la generación de las declaraciones. Tercero, algunos aspectos del manejo del aparato respiratorio, como el pasaje de la extubación a la VNI o el ONAF, para evitar la reintubación, no se incluyeron.
Quedan varáis preguntas sin responder sobre el maejo respiratorio de la IRA-C, que seguramente serán respondidas con los nuevos conocimientos que se producen cada día.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti.
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Fuente : Intramed.