Utilizar el marco de enfermería basada en la evidencia para fomentar el uso de la investigación, el planteamiento de nuevos proyectos,prácticas de enfermería, desarrollos de políticas y problemas profesionales
Manaos Felices Fiestas: la Anmat ordena retirar varios lotes de la gaseosa por «sabor químico» y aparición de «síntomas gastrointestinales»
La medida se debe a que los lotes del producto mencionado presentan sus características organolépticas alteradas: sabor químico (a plástico o solvente), y su consumo se ha asociado a la aparición de náuseas, vómitos y diarrea
La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) informó que la empresa Refres Now (fabricante de las gaseosas Manaos) está retirando preventivamente del mercado nacional uno de sus productos por reiteradas casos en los que se advirtió «sabor químico» y porque su consumo se ha asociado a la «aparición de síntomas gastrointestinales».
El producto en cuestión es la bebida sin alcohol a base de extractos de cola gasificada, contenido neto: 2,25 lt, marca Manaos – Felices Fiestas, RNPA N° 02-600424, RNE N° 02- 034004.
Los lotes involucrados:
123959, Vto: 15/06/20
123974, Vto: 16/06/20
123996, Vto: 17/06/20
Dicha medida se debe a que los lotes del producto mencionado presentan sus características organolépticas alteradas: sabor químico (a plástico o solvente), y su consumo se ha asociado a la aparición de síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea).
La Unidad de Coordinación de Alimentos (UCAL) del Ministerio de Agroindustrias de la Provincia de Buenos Aires y el Instituto Nacional de Alimentos de esta Administración, han realizado una auditoría en la planta elaboradora y continúan la investigación dirigida a identificar el origen de estos eventos.
La ANMAT recomienda a los consumidores que se abstengan de consumirlos, en caso de haberlo hecho y presenten alguno de los síntomas descritos realice una consulta médica. Asimismo, quienes tengan en su poder el mismo para su expendio cesar su comercialización.
No hace falta ir equipado como el ‘Inspector Gadget’, pero algunas de estas herramientas pueden ser muy útiles
Ejercer la Enfermería significa que a veces se requiere echar mano de material con urgencia. Y si bien no es necesario ir por el centro sanitario en cuestión tan bien equipado como Inspector Gadget, está bien tener unos cuantos artilugios cerca.
La publicación Vents Magazine ha hecho la carta a los Reyes Magos de los estudiantes de Enfermería que están a punto de comenzar su rotación clínica o que, una vez terminada, les gustaría ir mejor preparados para la siguiente vez.
Estetoscopio, linterna y tijeras
El primero objeto de la lista, y más importante, es el estetoscopio porque consideran que se necesita para evaluar la circulación y la respiración, entre otros. «Escuchará los sonidos del corazón, los pulmones y los intestinos. Lo usamos para controlar la presión arterial, y también se lo damos al médico que inevitablemente olvidó la suya», señalan.
Uno de los objetos es el reloj analógico, por casi todo lo que se hace en la clínica tiene que suceder en momentos específicos
Las linternas ayudan a evaluar las pupilas de un paciente, pero también se pueden utilizar para observar los dientes, las mucosas y el drenaje del oído. Es el segundo objeto.
El tercero propuesto son unas tijeras médicas para traumatismos, útiles en muchas situaciones. Pueden cortar un vendaje abierto envuelto alrededor de una cicatriz, ropa en una situación de emergencia o bolsas de suministros médicos que parecen fáciles de abrir, pero que no lo son.
Reloj analógico y planificadores
Un reloj analógico. Porque casi todo lo que se hace en la clínica tiene que suceder en momentos específicos, o al menos hay que saber en el momento en que sucedió. Por ejemplo, si se le ha salido la vía intravenosa al paciente. En este sentido, apuntan que el reloj debe ser específicamente analógico por si se está midiendo la frecuencia cardiaca o calculando el pulso. Hay que anotar la hora exacta.
El último objeto son planificadores de Enfermería que tienen una anilla, están laminados y pueden caber fácilmente en los bolsillos. Es una referencia rápida a todo lo que se ha aprendido en la clase, a un golpe de mano del enfermero que necesite poner en práctica los conocimientos. alcance cuando necesitas realizarlo y poner en práctica tus conocimientos.
La compañía desvela a Redacción Médica la fecha de venta en nuestro país y Europa
La salida a venta de las Nike para médicos y enfermeros ya tiene fecha en España. Redacción Médica ha podido saber que a los sanitarios no les dará tiempo a meterlas en su carta de Reyes. Fuentes de la compañía han asegurado a este medio que habrá que esperar hasta mediados de primavera de 2020.
En concreto, se trata del modelo Nike Air Zoom Pulse. La compañía las ha llamado «zapatillas para los héroes cotidianos«: están destinadas para enfermeros, médicos, proveedores de atención médica a domicilio y otras personas que trabajan de pie con los pacientes.
Creadas pensando en las necesidades de los sanitarios
Porque este calzado, que ya ha salido a la venta este mes de diciembre en Estados Unidos por 120 dólares (unos 108 euros), está creado en base a las necesidades que los profesionales del hospital infantil OHSU Doernbecher de Portland han aportado.
En su página web, la compañía señala que estas Nike Zoom Pulse «están diseñadas para quienes trabajan de pie todo el día. Con una unidad Zoom AIR en el talón y espuma elástica de longitud completa en la entresuela, ayudan a mantenerte cómodo sin importar cuánto dure tu turno», ha explicado.
De momento, los profesionales sanitarios de España no podrán probar las zapatillas hasta dentro de unos meses. Será cuando por fin se sepa qué opinan de ellas.
Aunque podemos decir que la profesión de prevencionista en la especialidad de Ergonomía y Psicosociología está implantada en España, los análisis que se han hecho han coincidido en señalar las carencias que aún se detectan en el ejercicio de la profesión. Quizás, una de estas carencias tenga su origen en la formación “excesivamente teórica” que se ofrece a los alumnos de los Másteres de Prevención de Riesgos Laborales. En muchos de estos Másteres se echa muchas veces en falta la exposición de buenos ejemplos prácticos que puedan servir a los alumnos y a los profesionales para ver como esos conocimientos teóricos se llevan a la práctica día a día en la empresa.
De ahí la oportunidad de complementar los buenos libros de texto donde se exponen los conocimientos teóricos sobre Ergonomía y Psicosociología, con un libro donde se expongan algunos ejemplos de buenas prácticas extraídos del ejercicio profesional de los prevencionistas que están realizando sus tareas en sus lugares de trabajo, entendiendo por buenas prácticas aquellas que pueden servir de ejemplos a seguir por otros que quieran llevar a cabo acciones similares.
Los ejemplos contenidos en esta Guía, editada por UGT con la financiación de la Fundación para la Prevención de Riesgos Laborales, serán sin duda de gran utilidad práctica para un gran número de profesionales de la prevención.
El espacio propone todo tipo de información sobre el sistema de riesgos del trabajo
La Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT) puso en marcha el micrositio de capacitación con el propósito de brindar a toda la comunidad un sitio abierto y gratuito que ofrece una experiencia interactiva para innovar en educación y generar conciencia en torno al desarrollo de una cultura de la prevención.
El espacio desarrollado por el Departamento de Formación Técnica y Profesional de la SRT propone todo tipo de información sobre el sistema de riesgos del trabajo en general acompañado de actividades didácticas, materiales para docentes, documentos para descargar y archivos audiovisuales.
Dentro del micrositio se puso a disposición material didáctico donde los docentes pueden descargar casos, guías, vídeos sobre evacuación y trabajo en altura y planificaciones de clases, para trabajar en el aula con alumnos tanto de nivel primario como secundario y así abordar la temática de la salud y seguridad.
La SRT cuenta con capacitaciones de modalidad virtual y presencial con contenidos dirigidos a todos los actores que forman parte del sistema. En su modalidad virtual quienes quieran acceder simplemente deben matricularse e indagar sobre los cursos disponibles donde se puede tener formación en toxicología laboral, cuidado de la voz en el trabajo, riesgo eléctrico, entre otros.
La plataforma contiene una sección denominada “Museo SRT” que tiene por objetivo ser un reservorio institucional con una función social de contribuir a la evolución de la sociedad argentina en relación a los riesgos del trabajo, que brinda reseñas históricas, entrevistas a investigadores y responsables de políticas públicas cuya idea es alcanzar también al público no especializado en la temática.
Con la puesta en marcha de este espacio se busca aportar a una transformación cultural e interpelar al ciudadano con el objetivo de crear conciencia, adoptar conductas responsables, ser conscientes de los riesgos en el trabajo y tener una actitud proactiva en la protección de la vida.
Alegato profesional para despedir el año y recordar a la Enfermería el porqué de su quehacer diario
Sentir qué has nacido para dedicarse a un trabajo en específico es un don del que no todo el mundo puede presumir. No obstante, la vocación profesional es un aspecto común entre las profesiones sanitarias. En este caso, ha sido una enfermera la que ha querido expresar cómo se siente en su puesto de trabajo y, a pesar de todo lo complicado, su perseverancia para dedicarse a él siempre con una sonrisa.
María Ramírez, una enfermera de Valencia comienza su emotiva publicación en Twitter indicando que ella no eligió ser enfermera, si no que nació. «He recibido la vida con olor a sangre. He muerto una vez por cada línea plana. Y he vuelto a la vida tantas veces como tú lo has hecho. Mis pies han volado hasta depositar mis manos en tu pecho, para alejar a la guadaña de tu corazón», continúa haciendo referencia a la empatía que experimenta con los pacientes en sus quehaceres diarios.
Y prosigue, llegando a confesar que en hay momentos en los que también experimenta el miedo y aguanta sus lágrimas: «He entrado en mil casas donde la sonrisa era los buenos días de quien ha perdido hasta el último pelo de su cuerpo luchando de pie contra marea. He aguantado las lágrimas mientras te miraba a los ojos, fatigados pero valientes y he reído contigo para espantar mi miedo, porque lo tengo y mucho».
«Seguiré cuidando con manos cálidas»
Pero, el mensaje que transmite esta enfermera, es que a pesar de todos estos momentos tan duros, va a continuar trabajando con la misma intensidad y dedicación como hasta ahora.
«¿Sabes? Soy enfermera. Y seguiré mirando a la dama de negro a los ojos y diciéndole con rabia, que mientras mis piernas sean fuertes, mi corazón será infatigable, para cuidar de los que quedamos, hasta que ella decida volver a visitarnos mañana. Y será cuando volveré a ponerme mi uniforme de enfermera y continuaré recibiendo a la vida con olor a sangre y cuidando con manos cálidas y sonrisa, con o sin lágrimas». A las pocas horas de su publicación, el tuit ya ha sido compartido por muchos compañeros de profesión que sienten lo mismo que la propia María y que han querido agradecerle su capacidad para expresar «la filosofía» de la Enfermería.
La Oficina de Estadísticas Laborales señala 7 especialidades médicas, 2 odontólogas, 1 enfermera, Podología y Optometría
Algunas especialidades de Medicina son una buena opción si se quiere asegurar una vida laboral sin desempleo y con una buena nómina. El canal CNBC ha revisado los datos de la Oficina de Estadísticas Laborales de Estados Unidos para identificar qué ocupaciones pagan a los trabajadores más de 100.000 dólares al año. También han mirado que crezcan un mínimo de un 10 por ciento desde ahora hasta 2026.
La primera de la lista es Anestesiología. El pago promedio anual supera con creces los 100.000 dólares al año: llega a 265.990, lo que convierte a estos especialistas en los médicos que más ganan del país. Además, su crecimiento de trabajo proyectado hasta 2026 es del 15 por ciento, más del doble que el resto de ocupaciones. El país necesita muchos más especialistas de los que tiene ahora.
Los siguientes que más ganan en Estados Unidos -un país que, de media, paga cinco veces más a sus médicos que en España– son los cirujanos, con un salario promedio anual de 251.890 dólares, y un crecimiento de trabajo proyectado hasta 2026 del 14 por ciento. Se espera que la demanda de habilidades quirúrgicas siga creciendo a medida que la población continúe envejeciendo. Además, se prevé que se contraten a 10.000 nuevos cirujanos en la próxima década.
Ginecología y Obstetricia
A nivel salarial, les siguen quienes eligen la especialidad de Ginecología y Obstetricia, cuyo pago anual promedio es de 235.240 y el crecimiento proyectado del empleo un 16 por ciento. Quienes se especializan en el sistema reproductivo femenino, el embarazo y el parto se llevan casi el tercer mayor sueldo, justo por encima de Psiquiatría(216.090 dólares y el crecimiento de trabajo proyectado del 11 por ciento) y de Medicina de Familia (208.560 dólares).
Anestesiología alcanza un salario de 265.990 dólares al año
La salud oral también es una buena opción para el bolsillo. Cirujanos orales y maxilofaciales ganan de media unos 208.000 dólares al año y su crecimiento de trabajo proyectado hasta 2026 es el más alto: 19 por ciento
Por debajo de los 200.000 dólares al año están los internistas, que se embolsan de media 198.370 dólares al año. Por su parte, los pediatras ganan 187.540 dólares. En el caso de estos especialistas, el crecimiento de trabajo proyectado hasta 2026 alcanza el 15 por ciento.
Otras profesiones
Otra rama de la salud oral, la Prostodoncia, tampoco tiene un mal sueldo: el salario medio anual es de 185.150 dólares y el crecimiento de trabajo proyectado hasta 2026 es del 19 por ciento.
En el caso de las enfermeras, las que más ganan son las anestesistas, con un salario anual promedio de 165.120 dólares y un crecimiento de trabajo que se estima del 16 por ciento hasta 2026.
Por su lado, los dentistas ganan un sueldo medio que supera los 150.000 dólares al año y tienen un crecimiento de trabajo proyectado hasta 2026 del 19 por ciento. En la rama sanitaria, les siguen los podólogos (salario anual promedio de 127.740 dólares al año) y los optometristas (110.300).
He estado recibiendo toneladas de mensajes de enfermeras que comienzan la profesión (enfermeras graduadas) o enfermeras que están en transición a un nuevo puesto (por ejemplo: del entorno médico-quirúrgico al de cuidados intensivos) con preguntas sobre el crecimiento profesional. Cuando comienzas una nueva publicación, independientemente del historial, siempre habrá un momento de ajuste. Un momento en el que hace un montón de preguntas y se siente incómodo sobre su capacidad para desempeñar su papel. Puede ser estresante porque no sabes lo que no sabes y estás aprendiendo a medida que avanzas. Comprenda que cada enfermera experimenta esto.
Su crecimiento profesional variará de sus contrapartes, por lo tanto, no compare sus pistas u objetivos personales. En mi opinión personal, tomará alrededor de SEIS MESES para aclimatarse a una nueva configuración . Y al aclimatarme, me refiero a la capacidad de realizar el trabajo con una asistencia mínima o nula y de localizar de forma independiente los recursos necesarios para completar el trabajo . Entonces, ¿qué significa todo esto? Significa que de 0 a 180 días más o menos, DEBERÍA hacer muchas preguntas y aún no saber qué hacer en algunos momentos. Incluso puede haber momentos en los que necesite que alguien lo guíe a través de qué hacer. No te juzgues ni pienses que no lo estás entendiendo. La enfermería implica muchas capas de cuidado y conocimiento.
No debe entenderse rápidamente. La atención médica requiere que evolucione continuamente y es un entorno cambiante. Es una profesión compleja y dinámica. Lo que significa que llevará meses llegar a ser competente y seguro. Vamos a entender por qué y ayudarte en este momento de ansiedad.
Muy bien, profundicemos en por qué es necesario este marco de tiempo extendido. Como enfermera, he recibido capacitación como enfermera graduada en un piso de cuidados progresivos, luego de cuidados progresivos a cuidados intensivos, y luego del sector privado a la enfermería del sector gubernamental. Cada vez, me daba seis meses para actuar juntos. No me juzgué a mí mismo porque la enfermería está cambiando sin complejos y transformándose en lo que las comunidades necesitan que sea. En cada turno, recibe pacientes con enfermedades graves.
Estos pacientes requieren su atención y habilidades de pensamiento crítico. Cada proceso de enfermedad se presenta de manera diferente, y cada paciente reacciona de manera única a las terapias ordenadas. Esta profesión no es como abrir un registro y darle dinero a alguien, es complicado e involucrado. No se sentirá cómodo hasta que haya manejado una buena cantidad de pacientes, por eso recomiendo la marca de seis meses . A los seis meses, debería haber visto a la mayoría de su población de pacientes. Seis meses es una cantidad de tiempo adecuada para evaluar su nivel de habilidad y habilidades de pensamiento crítico. Sé que parece mucho tiempo, pero no lo es. Debe estar inmerso en su población de pacientes para evaluar con precisión su nivel de competencia y evaluar adecuadamente su desempeño laboral.
Si este proceso se apresura, podría resultar en que abandones una posición en la que hubieras sido excelente si hubieras dado el tiempo adecuado para descubrir tus fortalezas. Tienes esto, todo el día! Apóyese en el proceso de aprendizaje y comprenda cuán complicado es realmente su trabajo. Dale tiempo, date tiempo para absorber cosas. Me llevó de seis a siete meses sentirme «cómodo» en mi trabajo. Y por «cómodo» quiero decir, no enloquecer todo el tiempo debido al miedo y ser más independiente. La enfermería no es un profesional con el que se sentirá completamente cómodo, las cosas cambian de segundo a segundo. Comprenda el entorno y haga lo mejor que pueda, pero no se juzgue ni se compare con los demás. Todos aprendemos a nuestro propio ritmo. Respira hondo y respira un día a la vez, permítete adaptarte a la nueva configuración. Encontrarás tu paso pronto.
Si para el sexto mes no ve crecimiento y todavía se ve luchando por comprender los conceptos de enfermería, le recomiendo que hable con su gerente o educador de la unidad. Hay una desconexión en alguna parte y su participación podría ayudarlo a encontrar dónde o qué es. No siempre podemos ver nuestros defectos o áreas en las que necesitamos trabajar. Hacer que otros participen en su plan educativo es una gran idea. Recuerda, esto no es un concurso. No estás compitiendo con nadie. El objetivo es aprender y crecer. Antes de ser enfermera, trabajaba en el comercio minorista. Mi curva de aprendizaje es enorme. No pensé que podría hacer esto en el mes tres. Seguí metiendo la pata. Seguí olvidando cosas, cosas importantes. Pero para el quinto mes, estaba bien. El tiempo es crucial para cambiar. Llegarás ahí.
EN RESPUESTA a los desafíos de atención médica presentados por las infecciones resistentes a los antibióticos, los pacientes cada vez más complejos y las transferencias de pacientes de los hospitales a los centros de atención a largo plazo, los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) requieren que todos los centros de enfermería especializada (SNF) con apoyo federal un especialista en prevención de infecciones (IP) capacitado en el personal para noviembre de 2019. Los topógrafos requerirán políticas escritas de prevención y control de infecciones basadas en las pautas de práctica actuales basadas en evidencia. Este mandato brinda la oportunidad de crear estrategias de prevención de infecciones a lo largo de la atención continua.
En 2017, el departamento de prevención de infecciones en el Centro Médico CarolinaEast (un hospital comunitario de servicio completo sin fines de lucro con 350 camas) comenzó un viaje de colaboración que detuvo un brote de superbacterias mortales en dos SNF, redujo las infecciones del sitio quirúrgico (SSI) en un tercio, y finalmente mejoraron los resultados en una comunidad de centros de salud.
Llamada a la acción
Aproximadamente el 12% de las altas totales de CarolinaEast Medical Center van a SNF. El laboratorio del centro médico realiza todos los cultivos para los SNF de la comunidad, y los tres IP del hospital (todos los RN) monitorean los resultados del cultivo como parte de la vigilancia de rutina. En 2017, surgió una infección por Acinetobacter baumannii resistente a pan en uno de los SNF y una A. baumannii resistente a múltiples fármacos , sensible solo al meropenem, surgió en otra. Se identificó Enterobacteriaceae resistente a carbapenem en ambas instalaciones. Un tercer SNF experimentó un brote de SSI en pacientes ortopédicos dados de alta para rehabilitación. En las entrevistas de readmisión, los pacientes informaron y demostraron técnicas de baño inadecuadas o falta de limpieza de la piel en el SNF.
La combinación del brote de SSI y los nuevos organismos resistentes a múltiples fármacos (MDRO) fue un llamado a la acción para los IP del hospital. Aunque los pacientes no estaban en el hospital, podrían ser admitidos o readmitidos y potencialmente transmitir estos organismos.
Los IP del hospital se comunicaron con el Programa Estatal de Control de Infecciones y Epidemiología (SPICE), el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte y consultores de educación de salud del área para generar ideas y ayudar en el desarrollo de un proceso de colaboración que incluiría instalaciones locales de atención médica post-aguda. Se presentaron los resultados de la evaluación y respuesta de control de infecciones SPICE (ICAR), y se desarrolló un plan educativo específico basado en esos resultados. (Consulte Acerca de SPICE ). El programa educativo sería proporcionado por los IP del hospital de forma gratuita a todos los SNF locales, y los IP del SNF serían reclutados para asociarse con los IP del hospital para un programa educativo exitoso y la implementación de la estrategia.
Las relaciones existentes entre los planificadores de alta hospitalaria de cuidados agudos y el personal de SNF proporcionaron una vía para establecer un contacto inicial. En su reunión mensual programada, se extendió una invitación a todos los asistentes para participar en un proyecto de colaboración para examinar las mejores prácticas, reducir las infecciones y mejorar la continuidad de la atención. Se compartieron los datos de ICAR y se presentó una propuesta de mejora. Un SNF se sintió inmediatamente motivado a participar y fue instrumental en el desarrollo del cambio de proceso. Cuatro meses después, se incorporó una segunda instalación seguida de una tercera después de otros 4 meses.
En Carolina del Norte, el Programa Estatal de Control de Infecciones y Epidemiología (SPICE) realiza evaluaciones de evaluación y respuesta de control de infecciones en el lugar (ICAR) en todo el estado en una variedad de entornos de atención médica, incluida la atención a largo plazo. ICAR, que está financiado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la División de Salud Pública de la División de Salud Pública de Carolina del Norte, también está disponible en línea para su uso cuando no se puede realizar una evaluación en el sitio.
El objetivo de las evaluaciones ICAR es identificar oportunidades para mejorar las prácticas de prevención de infecciones en todo el proceso de atención médica. Cuando se completan las evaluaciones, las instalaciones reciben: • un informe escrito de los hallazgos • recomendaciones de mejora.
Las instalaciones en Carolina del Norte pueden acceder a muchos recursos relacionados con el control de infecciones y la atención a largo plazo, incluidos los módulos de capacitación gratuitos, en spice.unc.edu/ltc .
Fuente: Programa Estatal de Control de Infecciones y Epidemiología. spice.unc.edu/about
Plan de ACCION
Los datos de vigilancia mostraron que durante los 12 meses previos a la implementación del plan, 13 pacientes fueron afectados por los organismos emergentes de dos SNF. Las infecciones entre estos pacientes resultaron en el ingreso hospitalario por una variedad de problemas, incluyendo sepsis, cirugía y amputaciones. Durante el mismo período, se produjo un aumento en los pacientes con ISQ admitidos por SNF, lo que representa el 57% del total de ISQ.
Un equipo de IP de hospitales y SNF, junto con miembros de SPICE y el Departamento de Salud Pública de Carolina del Norte, identificaron estrategias basadas en los comentarios iniciales del personal de SNF, los datos de ICAR y los datos de vigilancia. Los comentarios del personal de SNF se recopilaron mediante entrevistas informales, los datos de ICAR se recopilaron a través del proyecto SPICE y los datos de vigilancia provenían del laboratorio del hospital. Luego, el equipo intervino con un enfoque múltiple dirigido a áreas clave a través de cambios en la educación y la práctica. (Visite American Nurse para ver el plan de acción de Educación ).
Formato educativo
El horario de SNF permitió sesiones educativas interactivas concentradas de 15 minutos. Estas sesiones, que incorporaron demostraciones de retorno, historias de práctica relacionables y herramientas visuales que se pueden compartir con otros, ayudaron a construir y establecer relaciones.
Cada sesión educativa fue diseñada para enfocarse en una práctica que había sido identificada como problemática en los datos de ICAR. La educación se proporcionó mensualmente durante 6 meses y luego se volvió a evaluar, y los folletos se publicaron como referencia. Una IP en cada SNF fue el contacto clave para coordinar y evaluar las intervenciones.
Practica cambios
Las principales prioridades para los cambios en la práctica incluyeron el baño, el cuidado de heridas, la desinfección ambiental, la comunicación y la disminución de la transmisión de organismos.
Bañarse . Los lavabos estaban siendo utilizados y reutilizados indefinidamente; El personal informó que a veces tenían residuos en ellos. Los cambios en las prácticas incluyeron la definición de días de eliminación de cuencas junto con técnicas de limpieza más consistentes. Un SNF cambió a cambios semanales de cuenca; los otros cambiaron al uso de una sola cuenca.
Existe una gran cantidad de evidencia sobre el baño de gluconato de clorhexidina (CHG) para la prevención y reducción de la infección adquirida en el cuidado de la salud (HAI) en entornos de atención aguda, pero hay menos información disponible sobre su uso en los SNF. Con base en la experiencia de cuidados agudos, el equipo acordó implementar un baño diario de CHG al 4% para pacientes de alto riesgo (pacientes de rehabilitación quirúrgica y aquellos que se sabe que están colonizados o infectados con un MDRO). Al personal se le enseñó sobre la evidencia detrás de la prevención de CHG y HAI y se le proporcionaron instrucciones para usar CHG.
Cuidado de heridas. Se evaluaron las prácticas de atención de heridas y se identificaron las mejores prácticas. Se recogieron cultivos ambientales de múltiples superficies y crecieron patógenos. Los resultados fueron revisados con el personal, lo que condujo a conversaciones sobre la cadena de infección y transmisión. Esta discusión resultó en cambios en la técnica aséptica para el cuidado de heridas, incluyendo: • un área limpia para cada cambio de apósito para heridas • técnicas para evitar la contaminación de la cinta • instrumentos para un solo paciente para el cuidado de heridas.
Desinfección ambiental . A. baumannii había sido discutido durante las clases de educación MDRO, incluyendo dónde se encuentra comúnmente, el tipo de organismo que es y los factores ambientales que lo afectan. En un SNF, los servicios ambientales (SVE) eran un departamento aislado con gestión independiente que era responsable de toda la limpieza y desinfección. La SNF IP y la IP del hospital buscaron al personal de EVS para abrir líneas de comunicación. Se reforzó la educación sobre la importancia de cambiar el agua y los trapeadores después de limpiar el piso de una sala de aislamiento.
Comunicación . Se identificó una falla de comunicación entre el hospital y el personal de SNF. Los resultados de laboratorio estaban disponibles en papel y registros electrónicos enviados al SNF con los pacientes, pero las asignaciones de cama ya se habían completado antes de que el personal del SNF tuviera acceso a los registros electrónicos de salud (EHR); en algunos casos, el personal no revisó los registros en papel de manera oportuna. El equipo decidió usar el EHR para mejorar la comunicación. Se incluye una notificación en los EHR de pacientes con un MDRO para alertar a los planificadores del alta, y el IP del hospital y el SNF discuten los factores de riesgo y las medidas requeridas antes de que los pacientes sean dados de alta.
Disminución de la transmisión del organismo . Para abordar el problema de la transmisión de organismos, el IP del hospital introdujo los SNF en la tecnología de luz negra para evaluar la higiene de las manos. En una de las sesiones educativas más interactivas y esclarecedoras, se utilizaron polvos fluorescentes y luces negras para demostrar la facilidad con que los organismos se transmiten desde las habitaciones de los pacientes hacia el resto de las instalaciones. (Ver revelación de luz negra ).
Resultados e impacto
En la Fase 1 del plan (9 meses antes de implementar cualquier intervención), se sabía que 10 pacientes estaban infectados con organismos recientemente emergentes. En la Fase 2 (6 meses durante la implementación del plan inicial), seis pacientes fueron infectados. No se informaron infecciones durante la Fase 3 (8 meses después de la implementación completa). El programa resultó en una reducción del 90% en las infecciones por MDRO y detuvo un brote en dos SNF. Las instalaciones han mantenido una tasa de transmisión cero durante 6 meses. El hospital ha visto una reducción del 100% en el número de reingresos de SSI de los SNF en los 8 meses desde la implementación completa del proyecto. (Ver resultados del proyecto ).
Al final de los 12 meses, todos estuvieron de acuerdo en que el programa fue útil y debería continuar durante al menos 12 meses más. Este modelo tiene implicaciones para otras instalaciones agudas y post agudas. Llegar fuera de los muros de una organización y trabajar con socios de la comunidad en temas compartidos utilizando un plan de intervención multifacético son elementos clave para el éxito.
Visión compartida
El éxito del proyecto requiere colaboración. Los IP de hospitales y SNF trabajaron en asociación para identificar oportunidades para mejorar los procesos. Sus discusiones abiertas, honestas y sin juicio crearon una atmósfera de empoderamiento del personal que resultó en una mejor seguridad del paciente. Los IP continúan trabajando juntos para abordar su responsabilidad común en la prevención de infecciones. Su visión compartida ha formado una base de confianza y comunicación que beneficia a todos los pacientes.
Cathy Fischer es la gerente de prevención de infecciones en el Centro Médico CarolinaEast en New Bern, Carolina del Norte. Jaime Drake es el coordinador de competencia de la clínica enfermera registrada en PruittHealth – Neuse en New Bern, Carolina del Norte.
Referencias seleccionadas
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. National Healthcare Safety Network (NHSN): Vigilancia de eventos de infección del sitio quirúrgico (SSI). 19 de junio de 2010. cdc.gov/nhsn/acute-care-hospital/ssi/index.html
Dumyati G, Stone ND, Nace DA, Cmich CJ, Jump RL. Desafíos y estrategias para la prevención de la transmisión de organismos resistentes a múltiples fármacos en hogares de ancianos. Curr Infect Dis Rep . 2017; 19 (4): 18.
Roghmann MC, Johnson JK, Sorkin JD, y col. Transmisión de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) a las batas y guantes de los trabajadores de la salud durante el cuidado de los residentes de hogares de ancianos. Control de infecciones Hosp Epidemiol . 2015; 36 (9): 1050-7.
Tian W. Una vista de todos los pagadores sobre el alta hospitalaria para la atención postagugada, 2013. Resumen estadístico del Proyecto de Costos y Utilización de Salud (HCUP) # 205 Agencia de Investigación y Calidad de la Salud. Mayo de 2016. hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb205-Hospital-Discharge-Postacute-Care.pdf .
Wang EW, Layon AJ. Uso de gluconato de clorhexidina para prevenir infecciones adquiridas en el hospital: una herramienta útil, no una panacea. Ann Transl Med. 2017; 5 (1): 14.
Wang J, Foxman B, Mody L, Snitkin ES. La red de interacciones microbianas y antibióticas impulsa la colonización y la infección con organismos resistentes a múltiples fármacos. Proc Natl Acad Sci Estados Unidos . 2017; 114 (39): 10467-72.
Las enfermeras deben poder identificar a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) al inicio del proceso de la enfermedad para brindar educación que ayude a prevenir las exacerbaciones, disminuya las comorbilidades y mejore la calidad de vida.
La historia del paciente es crucial en las primeras etapas de la EPOC porque el examen físico puede no revelar muchos hallazgos anormales.
Las enfermeras juegan un papel importante durante el tratamiento de la EPOC, educan a los pacientes, ayudan con los planes de medicación y ayudan a prevenir las exacerbaciones.
Un e acuerdo con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa principal de muerte en los Estados Unidos. La Organización Mundial de la Salud informa que es la tercera causa de muerte en el mundo y que se espera que la mortalidad mundial por EPOC en países de ingresos altos y bajos se duplique para 2030. La afección también contribuye a otras enfermedades, como la enfermedad de las arterias coronarias e hipertensión.
La fisiopatología multifacética de la EPOC provoca síntomas progresivos que requieren un tratamiento integral. (Ver Fisiopatología .) Las enfermeras atienden a pacientes con EPOC en una variedad de entornos ambulatorios (hogar, rehabilitación pulmonar y clínicas); los entornos de cuidados agudos están reservados para aquellos que están gravemente enfermos. Es importante que las enfermeras puedan identificar a los pacientes con EPOC al inicio del proceso de la enfermedad y brindar educación para ayudar a prevenir las exacerbaciones (empeoramiento repentino de los síntomas respiratorios que requieren tratamiento o terapia adicional), disminuir las comorbilidades y mejorar la calidad de vida.
Causas y factores de riesgo.
La exposición a largo plazo a irritantes que dañan los pulmones y las vías respiratorias es la causa más común de EPOC, y el humo de cigarrillo (por fumar o humo de segunda mano) es el irritante más común. Otros irritantes incluyen partículas de incendios utilizados en el hogar para cocinar o calentar y la exposición en el lugar de trabajo a gases químicos, polvo y partículas. Las exposiciones ocupacionales a menudo se pasan por alto y se subdiagnostican. El riesgo de EPOC aumenta cuando las personas expuestas a irritantes pulmonares en el hogar o en el trabajo también fuman.
Algunas personas portan un gen familiar raro (antitripsina alfa-1) que los predispone al daño pulmonar tipo EPOC. Las pruebas están disponibles para identificar a las personas con el gen para que se pueda comenzar el tratamiento y detener el daño. Sin embargo, una vez que se produce la lesión, no se puede revertir. Otros factores que contribuyen a la EPOC incluyen el bajo peso al nacer, una dieta baja en frutas y verduras y la pobreza.
Signos y síntomas
Un paciente en las primeras etapas de la EPOC puede informar tos y producción de esputo, pero puede descartar los síntomas como «típicos» de fumar. Los síntomas que empeoran incluyen dificultad para respirar con esfuerzo y sibilancias con o sin ejercicio, y muchos pacientes informan que contraen enfermedades respiratorias fácilmente y no se recuperan tan rápido como lo hicieron en el pasado. Los síntomas de la etapa tardía incluyen dificultad para respirar continua (incluso en reposo) y fatiga. Los pacientes también pueden informar dolor en el pecho debido a la tensión muscular relacionada con el aumento del trabajo de respiración. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes pueden comenzar a informar problemas para dormir y pueden necesitar dormir erguidos para sentirse cómodos. Los síntomas de depresión son comunes en pacientes con EPOC, por lo que se recomienda la detección de depresión. Las comorbilidades incluyen hipertensión e insuficiencia cardíaca, así como enfermedad por reflujo gastroesofágico y diabetes. La historia del paciente es crucial en las primeras etapas de la EPOC porque el examen físico puede no revelar muchos hallazgos anormales. (VerMonitoreo del impacto de los síntomas. )
Evaluación fisica
Los resultados de la evaluación física pueden seguir siendo normales para muchos pacientes en las primeras etapas de la EPOC. A medida que la enfermedad progresa, la saturación de oxígeno puede disminuir con el esfuerzo solo para mejorar nuevamente en reposo. Los sonidos pulmonares pueden revelar rhonchi o sibilancias solo durante una enfermedad o exacerbaciones y luego volver a la normalidad. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes con EPOC pueden tener sonidos respiratorios disminuidos en los lóbulos inferiores de ambos pulmones.
Los hallazgos del examen físico en la etapa posterior incluyen un «cofre de barril» redondo causado por hiperinflación crónica de los pulmones. El paciente puede sentarse o pararse en una posición de trípode (inclinándose hacia adelante y apoyando la parte superior del cuerpo con las manos sobre las rodillas u otra superficie). Esta posición respiratoria clásica se usa para la comodidad porque se necesitan músculos accesorios para ayudar a abrir los pulmones. A medida que el trabajo de la respiración se vuelve más difícil, aumentan los requerimientos calóricos del paciente. Las enfermeras deben hacer preguntas específicas sobre los hábitos alimenticios del paciente; los pacientes con falta de aliento pueden tener dificultades para comer comidas tradicionales y comenzar a perder peso.
El edema de tobillo y pedal también puede notarse debido a la disminución de la actividad física y al aumento del trabajo en el lado derecho del corazón. Los sonidos pulmonares en las últimas etapas de la EPOC pueden disminuir o presentar sibilancias debido al colapso alveolar. La evaluación física también debe incluir cualquier sistema (GI, cardiovascular, neurológico y musculoesquelético) relacionado con posibles comorbilidades.Fisiopatología
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) comienza en individuos susceptibles cuyos pulmones están expuestos repetidamente a irritantes, lo que provoca una respuesta inflamatoria.
• Se produce daño en las vías respiratorias medias y pequeñas de los pulmones que conducen a los alvéolos, donde tiene lugar el intercambio de oxígeno. Con el tiempo, el músculo liso del árbol bronquial se vuelve más rígido (fibrótico), lo que conduce a un estrechamiento progresivo de las vías respiratorias.
• Comienza una mayor producción de mucosa, obstruyendo las vías respiratorias más grandes y elevando los neutrófilos. Los cilios dejan de funcionar eficientemente, lo que deja a las mucosas atrapadas en los pulmones. El aumento de la mucosa junto con la fibrosis bronquial contribuyen al estrechamiento progresivo de las vías respiratorias.
• Los alvéolos se dañan a medida que las células inflamatorias rompen las unidades alveolares individuales, lo que resulta en la pérdida de alvéolos útiles para el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. Los pacientes exhiben signos de disminución de la oxigenación, y el aire queda atrapado dentro de las vías respiratorias cada vez más estrechas.
Bronquitis crónica y enfisema
Los dos tipos de EPOC son bronquitis crónica y enfisema. Las condiciones se distinguen por antecedentes, síntomas y pruebas de diagnóstico de la función pulmonar.
• A un paciente se le diagnostica bronquitis crónica si tiene una tos productiva que dura más de 3 meses en 2 años consecutivos.
• En el enfisema, el aire queda atrapado en las áreas dañadas de los pulmones. La acumulación durante la espiración conduce a la hiperinflación pulmonar.
Los cambios inflamatorios ocurren tanto con bronquitis crónica como con enfisema. Sin embargo, el enfisema se caracteriza por daño a los alvéolos, mientras que la bronquitis crónica se caracteriza por tos y aumento de la producción de mucosa.
Diagnóstico
La EPOC se diagnostica mediante una combinación de antecedentes del paciente, evaluación física y espirometría. Las pautas y recomendaciones de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) y la American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS / ERS) respaldan la espirometría para el diagnóstico.
Las radiografías de tórax, aunque se solicitan con frecuencia para pacientes con EPOC, generalmente se usan para descartar otras causas de falta de aliento. Las tomografías computarizadas de alta resolución no se recomiendan actualmente como herramienta de detección o diagnóstico para todos los pacientes con EPOC; sin embargo, pueden usarse para algunos pacientes. Los gases en sangre arterial ayudan a determinar los niveles de oxígeno en la sangre y dióxido de carbono para los pacientes que experimentan exacerbaciones, pero no son una herramienta de diagnóstico estándar.
Estándar dorado
GOLD es una organización internacional compuesta por profesionales de la salud que brindan educación y pautas basadas en evidencia centradas en el cuidado y la prevención de la EPOC. La organización recomienda pautas basadas en la evidencia que incluyen estrategias de atención ambulatoria y hospitalaria para reducir las exacerbaciones respiratorias y mejorar la calidad de vida percibida por el paciente.
Los pacientes se clasifican en grupos de tratamiento según los puntajes de espirometría (que reciben una designación numérica del 1 al 4) y la cantidad de exacerbaciones respiratorias que han tenido en el último año en combinación con un puntaje de herramienta de detección de síntomas de calidad de vida (que son dada una designación de letra de A a D). Un número mayor indica limitación de flujo de aire. A y B indican no más de una exacerbación por año; C y D indican dos o más exacerbaciones en un año. A y C indican puntuaciones de síntomas de calidad de vida más bajas y B y D representan puntuaciones más altas. Para obtener más información, consulte la guía de bolsillo GOLD .
Manejo ambulatorio
Cuando se producen exacerbaciones de la EPOC, la función pulmonar se pierde y no vuelve, por lo que el tratamiento se centra en prevenirlas y minimizarlas. Las enfermeras juegan un papel importante durante el tratamiento, educan a los pacientes, ayudan con los planes de medicamentos y ayudan a prevenir exacerbaciones destructivas.
Intervenciones primarias
Se alienta a todos los pacientes con EPOC a mantenerse al día con las vacunas recomendadas, incluida una vacuna anual contra la gripe para prevenir infecciones y exacerbaciones posteriores de EPOC. Actualmente, se recomiendan dos vacunas antineumocócicas (PPSV23 y PCV13) para todos los pacientes mayores de 65 años y cualquier paciente con EPOC. Los pacientes que nunca recibieron una vacuna antineumocócica deben comenzar con PCV13, recibir el PPSV23 un año después y luego alternar las vacunas cada año en adelante. Para obtener más información sobre los protocolos de la vacuna antineumocócica, visite cdc.gov/pneumococcal/vaccination.html .
Todos los planes de tratamiento para pacientes con EPOC que fuman deben incluir dejar de fumar. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda que se pregunte a todos los adultos sobre el consumo de tabaco, y se debe aconsejar a cualquier paciente que fuma que deje de fumar y se le ofrezca un método para dejar de fumar. La investigación indica que una combinación de intervenciones conductuales y medicamentos es más exitosa que cualquiera de los métodos por sí solo.
Toda exposición a inhalantes debe ser minimizada. Los trabajadores con riesgo laboral deben usar máscaras protectoras adecuadas para protegerlos de los humos, el polvo y los vapores. Las estufas de leña o de biocombustibles deben ventilarse afuera y permanecer herméticamente cerradas para evitar fugas en el interior.
Las pautas de GOLD recomiendan la monitorización frecuente de todas las comorbilidades, como la insuficiencia cardíaca y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, que pueden exacerbar los síntomas de la EPOC. El empeoramiento de la falta de aliento y la disminución de la movilidad relacionada con la EPOC pueden contribuir a la hipertensión y la diabetes.Monitoreo del impacto de los síntomas
Se recomiendan cuestionarios de detección estandarizados y validados científicamente para evaluar los síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y aprender cómo están afectando la vida diaria de un paciente. Estas herramientas examinan:
• control de síntomas • nivel de actividad • calidad de vida.
Pueden ser autoadministrados por el paciente en el consultorio de un proveedor o por una enfermera durante una evaluación junto a la cama.
Prueba de evaluación de la EPOC Un ejemplo de una herramienta de detección es la Prueba de evaluación de la EPOC. Se recomienda utilizar esta encuesta de ocho preguntas con las pautas actuales de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y se ha validado en varios idiomas. Acceda a la herramienta en www.aafp.org/afp/2013/1115/afp20131115p655-fa.pdf
Medicamentos
El plan de medicamentos para la EPOC está dedicado a prevenir las exacerbaciones y reducir los síntomas. Los tratamientos basados en medicamentos que utilizan las recomendaciones GOLD comienzan con la clasificación del paciente, que ayuda a los proveedores a identificar los medicamentos iniciales. Las enfermeras deben confirmar que los pacientes entienden su régimen de medicación y están usando sus medicamentos inhalados correctamente. Broncodilatadores Los broncodilatadores, administrados por inhalador o nebulizador, se recomiendan para todos los pacientes con EPOC para aliviar la dificultad para respirar. Los broncodilatadores de acción corta tienen un inicio rápido y generalmente ofrecen alivio de los síntomas durante 4 a 6 horas. Los agonistas beta de acción prolongada y los antagonistas antimuscarínicos se toman una o dos veces al día según la duración de la acción de los medicamentos. Para los pacientes con empeoramiento de los síntomas, se pueden usar broncodilatadores de acción corta y larga en combinación.
Corticosteroides inhalados. De acuerdo con las pautas de GOLD, los pacientes con más de dos exacerbaciones en el último año o uno que condujo a una hospitalización pueden beneficiarse al agregar corticosteroides inhalados (SCI) a la terapia broncodilatadora de acción prolongada. Esta combinación se recomienda solo para tratar la EPOC, y los ICS deben usarse con precaución porque aumentan el riesgo de neumonía en pacientes con empeoramiento de la enfermedad respiratoria.
Otros medicamentos A medida que los síntomas del paciente progresan, se pueden agregar otras clases de medicamentos. Se ha recomendado el uso regular de antibióticos macrólidos para disminuir las posibles exacerbaciones. Los derivados de xantina, como la teofilina, se usan para pacientes seleccionados que requieren alivio adicional de los síntomas con un broncodilatador de acción central. La teofilina requiere un control regular de la sangre para determinar los niveles de drogas, pero continúa siendo una opción válida para algunos pacientes debido a su efectividad y menor costo.
Intervenciones terciarias
Las pautas GOLD recomiendan actividad física para pacientes con EPOC. Aunque se debaten la duración específica y el nivel de esfuerzo, se debe alentar a los pacientes a continuar la actividad física según lo toleren. La educación sobre actividad física y nutrición que se brinda al inicio de la enfermedad brinda a los pacientes una base sólida para el éxito a largo plazo. Las enfermeras también deben brindar apoyo para ayudar a los pacientes a aprender a autocontrolarse.
Las recomendaciones de rehabilitación pulmonar se recomiendan al momento del diagnóstico de EPOC, después de una hospitalización y después de exacerbaciones. La rehabilitación pulmonar ofrece un entorno estructurado en el que los pacientes pueden participar en el entrenamiento con ejercicios monitoreados, dejar de fumar, brindar apoyo nutricional y educación mientras están bajo el cuidado de su equipo médico. Los pacientes que han participado en la rehabilitación pulmonar informan una reducción de la dificultad para respirar y una mejor calidad de vida, especialmente cuando la terapia se realiza antes de que el estado de la enfermedad sea grave. Las enfermeras pueden educar a los pacientes sobre los beneficios de la rehabilitación pulmonar y abogar por la derivación temprana a los proveedores.
Es posible que se requiera oxigenoterapia a largo plazo para algunos pacientes con EPOC. Las recomendaciones actuales incluyen el uso continuo de oxígeno (> 15 horas / día) para pacientes cuya saturación de oxígeno arterial en reposo (Sa O 2 ) es inferior al 88%. El oxígeno por sí solo no mejorará la dificultad para respirar en pacientes que no tienen una disminución de Sa O 2 ; sin embargo, la oxigenoterapia puede mejorar la supervivencia de los pacientes con hipoxia severa en reposo.
Las exacerbaciones deben identificarse y tratarse rápidamente. Las enfermeras deben enseñar a los pacientes cuándo y dónde buscar atención. Los pacientes deben llamar a su proveedor de atención primaria o neumología para buscar orientación cuando se presentan los primeros síntomas. Las exacerbaciones leves con frecuencia se pueden manejar como paciente ambulatorio con un aumento de los medicamentos inhalados y los corticosteroides orales. Sin embargo, los síntomas tales como dificultad para respirar severa y dificultad para respirar deben evaluarse rápidamente. Los síntomas más graves pueden requerir hospitalización para la estabilización.
Cuidado vital
Las enfermeras brindan educación vital y coordinación de la atención a los pacientes con EPOC para evitar exacerbaciones costosas y potencialmente mortales. Los pacientes y las familias necesitan apoyo y educación adicionales a medida que los síntomas progresan, y las enfermeras pueden enseñarles sobre regímenes de medicamentos complicados y comorbilidades, ayudarlos a navegar por el sistema de atención médica y brindar oportunidades para conversaciones sobre el final de la vida que les permitan tomar las mejores decisiones de atención. .
Erin Morgan es profesora asistente clínica en la Universidad de Tennessee en Knoxville.
Referencias seleccionadas
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Centro Nacional de Estadísticas de Salud: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 3 de mayo de 2017. cdc.gov/nchs/fastats/copd.htm
Patnode CD, Henderson JT, Thompson JH, Senger CA, Fortmann SP, Whitlock EP. Asesoramiento conductual e intervenciones farmacoterapéuticas para el abandono del tabaco en adultos, incluidas las mujeres embarazadas: una revisión de las revisiones del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Ann Intern Med. 2015; 163 (8): 608-21.
Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, y col. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable: una actualización de las guías de práctica clínica del American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society y European Respiratory Society. Ann Intern Med . 2011; 155 (3): 179-91.
Rossi A, Butorac-Petanjek B, Chilosi M, y col. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con limitación leve del flujo aéreo: conocimiento actual y propuesta para futuras investigaciones: un documento de consenso de seis sociedades científicas. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis . 2017; 12: 2593-2610.
Russell REK, Ford PA, Barnes PJ, Russell S. Eds. Manejo de la EPOC . 3ra ed. Londres, Inglaterra: Springer Healthcare Ltd; 2013
